肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷

1、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肩袖損傷,J.GARCIA,介紹,肩袖損傷占所有運(yùn)動(dòng)損傷的8-13% ， 由反復(fù)的過(guò)度負(fù)荷運(yùn)動(dòng):游泳，網(wǎng)球....... 或者 直接創(chuàng)傷(碰撞) :足球,橄欖球…....引起。,發(fā)病率,運(yùn)動(dòng) % 損傷類型 棒球 11-17 肩鎖關(guān)節(jié)炎，撞擊綜合征，肩袖肌腱炎 摔跤

2、 17 盂肱關(guān)節(jié)半脫位或脫位,肩鎖關(guān)節(jié)炎 網(wǎng)球 56 肩袖肌腱炎，撞擊綜合征 排球 44 二頭肌腱炎，撞擊綜合征 標(biāo)槍投手 29 二頭肌腱炎，撞擊綜合征

3、 等等,肩關(guān)節(jié)解剖,骨 : 肱骨頭 和肩盂 軟骨 和盂唇 關(guān)節(jié)囊和韌帶 肌肉,BELTRAN,盂唇的可塑性,在不同的體位可以看出關(guān)節(jié)軟骨和盂唇有一定的可塑性,肱骨頭外旋 內(nèi)旋,前囊嵌入,第三型 ,更向內(nèi)側(cè)嵌入 ,易發(fā)生前盂肱不穩(wěn)定。From BELTRAN Imaging of orthopedic sports i

4、njuries SPRINGER 2007,p 129,嵌入分三種類型,肩關(guān)節(jié)生物力學(xué),肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動(dòng)性最大的關(guān)節(jié)。 它的功能需要四個(gè)關(guān)節(jié)的合作運(yùn)動(dòng)。 . 肩胛鎖骨 . 肩峰鎖骨 . 盂肱關(guān)節(jié) . 肩胛胸骨,肩關(guān)節(jié)生物力學(xué),活動(dòng)范圍 上下活動(dòng)0-180% 內(nèi)外旋轉(zhuǎn) 150% 前后旋轉(zhuǎn) 170%,盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制

5、,被動(dòng)機(jī)制 .關(guān)節(jié)窩的大小，形狀，肩盂傾斜度 .關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓 .關(guān)節(jié)表面的吸附，聚集 .韌帶和關(guān)節(jié)囊 .盂唇 .骨性結(jié)構(gòu)的束縛 :肩峰,喙突,盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制,主動(dòng)穩(wěn)定機(jī)制 . 肱二頭肌鍵長(zhǎng)頭 . 肩袖肌肉 . 肩胛下肌,冠狀 矢狀,軸位 關(guān)節(jié)造影MR,肩關(guān)節(jié)損傷的"惡性循環(huán)",疼痛發(fā)生在女性， 尤其是

6、存在多向性的生理性不穩(wěn)定時(shí)。 STONE 1994,不穩(wěn)定,壓迫，撞擊,疼痛肌肉不平衡,肩袖薄弱,松弛 vs 不穩(wěn)定定義,松弛 : 被動(dòng)的移動(dòng)肱骨頭到關(guān)節(jié)窩內(nèi)的能力。不穩(wěn)定 : 由非主觀的肱骨頭移位導(dǎo)致的臨床狀況，引起疼痛或者肩關(guān)節(jié)功能減退。,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,

7、本講座由于時(shí)間限制，主要講述盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但是 請(qǐng)不要忘記 肩胛骨，鎖骨，肩鎖，胸鎖損傷也常見(jiàn)于體育運(yùn)動(dòng)中。,THE OVERHEAD IN 投擲機(jī)制,旋轉(zhuǎn)的中心彎箭頭代表手臂外旋時(shí)大結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)的路徑和方向 。BELTRAN 2007,影像學(xué)方法,X線片 前后位，軸位 CT,

8、 關(guān)節(jié)造影-CT MRI, 關(guān)節(jié)造影-MR,X線片,前后位和Neer位可見(jiàn)前后脫位。軸位較Neer位能更好的顯示肱骨頭的位置。,軸位,關(guān)節(jié)造影-CT,雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)脫位后行關(guān)節(jié)造影－CT對(duì)損傷分級(jí)： 肱骨頭骨性缺損和肩盂損傷。,關(guān)節(jié)造影-MR,關(guān)節(jié)造影-MR 技術(shù)：透視引導(dǎo)下碘造影劑和 稀釋的Gd造影攝片以及 MR (3 平面，T1 w， FSE and T2w),前方不穩(wěn)定,最

9、常見(jiàn) 90% 復(fù)發(fā)率 > 50% 發(fā)生在年輕患者，創(chuàng)傷后,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的異常表現(xiàn),肩盂的撕脫 75% IGH韌帶損傷，HILL-SACHS 50% SLAP 損傷 25% 關(guān)節(jié)囊松弛

10、 肩袖撕裂 (老年患者) 20%,前下脫位,第一次發(fā)生 第三次復(fù)發(fā),前下脫位后的骨損傷,脫位 復(fù)位術(shù)后， Hill –Sachs損傷,損傷之間的聯(lián)系,Bankart 損傷 4型

11、 Hill –Sachs 損傷 (某些患者),BANKART 損傷,關(guān)節(jié)造影-MR :Bankart III型,Bankart 損傷的4種類型,,,,1:小,3 嚴(yán)重,4 骨折,損傷之間的聯(lián)系,撕脫,骨折和游離體 From BELTRAN,Radiographics 1994,666,后方不穩(wěn)定,較少見(jiàn) <5% 單向較少見(jiàn)，一般為雙向 (后和下 ) 或者 多方向。

12、 見(jiàn)于癲癇，酒精，電擊 ( 3 E 定律) 也見(jiàn)于反復(fù)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷： 游泳，投擲，拳擊，以及運(yùn)動(dòng)中的碰撞比如足球。,后方不穩(wěn)定,臨床診斷遠(yuǎn)難于前方不穩(wěn)定。影像檢查很重要。 尤其初次放射學(xué)評(píng)價(jià)是必要的,后方不穩(wěn)定,后脫位伴有肱骨頭前緣的骨折 (反 Hill.Sachs 損傷),后方不穩(wěn)定,后脫位伴有 “后Bankart" From TIRMAN ,MRI clinics N Am 1997,883,肩關(guān)節(jié)的微小不

13、穩(wěn)定,微小不穩(wěn)定累及運(yùn)動(dòng)員的1/3 sup 關(guān)節(jié),尤其是發(fā)生 SLAP 損傷的危險(xiǎn)性。 關(guān)節(jié)造影-MR 對(duì)評(píng)價(jià)病變的分期方面優(yōu)于平掃M(jìn)R，包括ABER位。,ABER 位MR,觀察肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定觀察關(guān)節(jié)囊和盂唇損傷觀察 HILL –SACHS 損傷,WINTZELL 1998,多向不穩(wěn)定,多于一個(gè)方向的不穩(wěn)定 前下，后下，或者3個(gè)方向 經(jīng)常是 無(wú)創(chuàng)傷性(不伴有創(chuàng)傷) ，或者劇烈的損傷，或者 是反復(fù)的微小創(chuàng)傷。,孤

14、立的肩盂撕裂,撕裂不伴有不穩(wěn)定 但是是功能障礙的根源 在運(yùn)動(dòng)人群中 類似于盂肱關(guān)節(jié)脫位的損傷 不穩(wěn)定的感覺(jué),肩盂撕裂,2 c 型SLAP損傷的關(guān)節(jié)造影-MR表現(xiàn)SLAP= S superior L labrum A anterior P posterior,關(guān)節(jié)造影-MR 是最佳的選擇,肩袖損傷,年齡在肩關(guān)節(jié)病理中很重要 按照 Hoffmeyer的分類 30 y. 肌腱炎,撕裂 >

15、40 y. 撕裂，穿孔 > 50 y. 盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (OA) Med.Hyg 1998,56:2218,撞擊綜合征,95%的肩袖損傷,Neer 1972 來(lái)源于肩峰下結(jié)構(gòu)的壓迫的機(jī)械性損傷:岡上肌 (SSP) 肌腱，肱骨大結(jié)節(jié)，肩峰下囊。,繼發(fā)性撞擊,在年輕患者和運(yùn)動(dòng)員，包括投擲運(yùn)動(dòng)員,可以發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊伴發(fā)不穩(wěn)定。,影像學(xué)技術(shù),X線片

16、 超聲 MRI和關(guān)節(jié)造影-MR,X線片,前后位 ,中立位,內(nèi)旋外旋,Neer 位,至少行 AP 中立位和 Neer 位,有時(shí)行內(nèi)旋位和外旋位!,超聲,技術(shù) . 寬帶探頭 5-12 MHz . 不同類型的探頭,包括 “曲棍球棒形" 多方向觀察

17、 動(dòng)態(tài)和比較研究 ( 兩方面) 只能觀察垂直的結(jié)構(gòu)，因?yàn)閮A斜會(huì)產(chǎn)生偽影 依賴操作者的水平,超聲,要點(diǎn) .個(gè)人經(jīng)驗(yàn) .仔細(xì)檢查 .熟悉解剖,肩關(guān)節(jié)前路的探頭位置,超聲表現(xiàn),岡上肌腱退變和撕裂,創(chuàng)傷后 SSP 撕裂,肩袖撕裂的征象,完全撕裂的直接征象 1.扁平區(qū)，邊緣的scale 2.通過(guò)肌腱的無(wú)回聲區(qū) 3.肌腱明顯變薄 4.肌腱無(wú)法觀察到 間接征象 1.大結(jié)節(jié)受

18、累 2. 肩峰下滑囊炎，關(guān)節(jié)積液 3. 三角肌疝 4. 肌肉萎縮 PEETRONS 2000,超聲,在肩袖部分撕裂中的作用 敏感性93 % 特異性94% HOLSBEECK Mv Radiology 1995,197:443 有經(jīng)驗(yàn)的操作者 !,核磁共振,MR 提供多

19、平面成像 和非常好的組織分辨率 (最佳) 3平面：冠狀，矢狀，軸位 多個(gè)序列 :PD 顯示解剖 T2 w FS 顯示信號(hào) FE 3 D 顯示軟骨 關(guān)節(jié)造影-MR 顯示不完全撕裂，盂唇撕裂。,核磁共振,冠狀,軸位,矢狀,容易誘發(fā)撞擊綜合征的解剖變異,肩峰的形狀肩峰向外側(cè)傾斜弓高度減低喙突的長(zhǎng)度肌肉肥大肩峰骨大結(jié)節(jié)移位,肩峰

20、形狀平坦，彎曲 鉤狀,肩峰的形狀和肩袖撕裂,前后位 and NEER 位上的鉤狀肩峰,關(guān)節(jié)造影-MR T1 FS :SSP 腱完全撕裂,肩袖撕裂,功能減退右上肢不能上抬。關(guān)節(jié)造影-MR :SSP肌腱完全撕裂伴有回縮。,肩袖撕裂,完全撕裂的程度按照最大徑線分類 小 5 cm De Orio ,Cofield

21、 JBJS am 1984 ,66(4):563,肩袖部分撕裂,SSP下方撕裂 較上方撕裂更常見(jiàn) 不治療可能會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛和無(wú)力 可能會(huì)進(jìn)展為完全斷裂 部分?jǐn)嗔训姆旨?jí) 1. 小于 3 mm 2. 3-6 mm 3. 大于

22、 6 mm,肩袖部分撕裂,關(guān)節(jié)造影-MR： 岡上肌腱下方部分撕裂，無(wú) 貫穿，肩峰下囊沒(méi)有造影劑通過(guò)。,肩袖多發(fā)撕裂,有時(shí)岡上肌撕裂會(huì)伴發(fā)岡下肌和肩胛下肌撕裂 。一個(gè)完整的良好的分期對(duì)選擇最佳的tt是必須的，尤其是在最終手術(shù)之前 （哪種手術(shù)修復(fù)）。為了得到這樣的評(píng)價(jià), MR 甚至是 關(guān)節(jié)造影－MR , 是最佳的影像技術(shù)。,肩袖多發(fā)撕裂,岡上肌完全撕裂 ，肌腱回縮，肌肉萎縮。伴有岡下肌部分撕裂及肌肉萎縮。也可見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。,肩

23、袖撕裂的范圍,THOMAZEAUClin Orthop Relat Res 1997,344:275,肌肉萎縮,肌肉萎縮繼發(fā)于未治療的肩袖撕裂MR可清晰的顯示肌肉萎縮取決于病程 分期 1. 很少的脂肪痕跡 2. 肌肉多于脂肪 3. 肌肉=脂肪 4. 脂肪多于肌肉 6個(gè)月之后 分期 >2, 1 年后為 4期

24、 Goutalier D Clin Orthop 1994,304:78,肌肉萎縮,正常的岡上肌 占據(jù)整個(gè)岡上區(qū)域肌肉萎縮時(shí)體積減小,肩鎖關(guān)節(jié)損傷,經(jīng)常在尋找肩袖撕裂時(shí)發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)損傷 ，比如 骨性關(guān)節(jié)炎伴有骨刺，甚至伴有炎性病變(骨髓水腫，關(guān)節(jié)積液，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肩峰下囊炎),肩鎖關(guān)節(jié)損傷,PD T

25、2w FS肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有炎癥征象和肩袖撞擊綜合征,二頭肌腱損傷,二頭肌腱長(zhǎng)頭分為位于二頭肌腱溝內(nèi)的關(guān)節(jié)外部分和關(guān)節(jié)內(nèi)部分。,二頭肌腱損傷,二頭肌腱長(zhǎng)頭的損傷可以類似肩袖撞擊綜合征 二頭肌腱損傷 : . 肌腱炎 . 部分撕裂 . 完全中斷 . 關(guān)節(jié)外部分的脫位,二頭肌腱損傷,肌腱撕裂的可能性 肌腱炎：肌腱增大，內(nèi)部信號(hào)增強(qiáng),,,結(jié)論