王金輝跟講課

1、跟骨骨折的分型與治療,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,概述,跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%跟骨關節(jié)內骨折占跟骨骨折75%,概述,保守治療撬撥復位Bell-切開復位CT-分類，手術技術，內固定物，康復指標的革新,跟骨的骨與X線解剖,888888,距下關節(jié)的活動度,內翻 25-30º外翻 5-10º,跟骨骨折的放射學評價,跟骨平片跟骨側位片跟骨軸位片足正位片踝正位片Broden位跟骨CT,B&#

2、246;hler’s angle（25-40º）,,,b,Gissane’s angle（120-145º）,,,g,,,,,,,,,,跟骨關節(jié)外骨折,跟骨結節(jié)骨折前突骨折跟骨內側突骨折,,,跟骨內側突骨折,,,跟骨關節(jié)外骨折的治療,切開復位固定明顯移位的跟骨結節(jié)骨折,跟骨關節(jié)內骨折的損傷機制,剪切應力骨折壓縮應力骨折,,,初級骨折線,剪切應力時形成自后內至前外的骨折線（上內骨塊）壓縮應力時形成自外而內的骨折

3、線（跟骨外側面的倒Y形骨折線，前外骨塊）,,,跟骨關節(jié)內骨折的分型,基于平片基于CT,分型,基于平片 注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)為代表：舌型關節(jié)塌陷型,舌型,關節(jié)塌陷型,分型,基于CT 注重跟骨后關節(jié)面及跟骰關節(jié)。以 Sanders為代表，靠骨折線和骨折塊多少來分型,Zwipp分型,跟骨關節(jié)內骨折的Sanders分型,I型 關節(jié)內骨折移位〈2mmII型 骨折明顯移位，含一條骨折線兩個骨

4、折塊III型 骨折明顯移位，含兩條骨折線三個骨折塊IV型 骨折明顯移位，含三條骨折線四個骨折塊及以上,,,A,B,C,Sanders 分型,Sanders分型,I型 關節(jié)內骨折移位〈2mm,Sanders 分型,II型 骨折明顯移位，含一條骨折線兩個骨折塊,Sanders分型,III型 骨折明顯移位，含兩條骨折線三個骨折塊,Sanders分型,IV型 骨折明顯移位，含三條骨折線四個骨折塊及以上,跟骨關節(jié)內骨折的治療,保守

5、治療撬撥復位半切開治療切開復位,保守治療的指征,關節(jié)內骨折移位〈2mm,無后足畸形嚴重心血管或嚴重糖尿病患者不能行走的老人，半身不遂者及不合作者多發(fā)創(chuàng)傷,保守治療的方法,石膏固定功能治療,功能治療的方法,受傷當天--嚴格臥床，患肢抬高，患足包扎及冰敷處理傷后2~6天--踝關節(jié)主被動活動6~10天--距下關節(jié)內外翻活動12周以后--逐漸負重,手術治療的方法,撬撥復位，K-wire固定有限切開復位 semi-ope

6、n切開復位,撬撥復位,撬撥復位的指征,舌型骨折Sanders II型骨折,撬撥復位的方法,影象增強器的使用骨折的復位復位骨折的固定,撬撥復位1,撬撥復位2,撬撥復位3,撬撥復位4,有限切開復位指征,嚴重軟組織挫傷開放骨折筋膜間隔綜合征微小移位,有限切開復位的方法,骨折的復位外側切開植骨骨折的固定,切開復位指征,Sanders II,III型，骨塊移位 〉2mm軟組織條件好發(fā)生并發(fā)癥機會小患者能配合,切開復位的方法,

7、廣泛外側入路與鋼板內固定,廣泛外側入路,6888888 片,手術入路,手術步驟1,手術步驟2,手術步驟3,,Broden’s view,,Broden’s view,廣泛切開有限內固定,螺釘與克氏針的應用,手術入路,手術步驟1,手術步驟2,手術步驟3,手術步驟4,手術步驟5,鋼板固定術后處理,術后第2天，冷凍療法術后第3天~6周，15Kg部分負重術后10~12周增加負重至體重有大塊骨植入的須部分負重至3個月關節(jié)活動

8、練習,有限內固定術后處理,無石膏者，允許早期關節(jié)活動克氏針術后6周去除術后3個月負重有石膏固定者，術后2周去除石膏,跟骨骨折合并癥,距下關節(jié)及跟骰關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎足跟增寬及腓骨肌腱撞擊綜合征腓腸神經(jīng)炎平足，肢體短縮及跟腱變短跟骨跖側骨刺及足跟痛,跟骨骨折合并癥,皮壞死感染及跟骨骨髓炎跟骨缺血性壞死腓腸神經(jīng)瘤,影響傷口愈合的因素,手術距創(chuàng)傷的時間皮膚縫合方法BMI(Kg/m2)指數(shù)吸煙年齡>50歲者，糖尿

9、病患者，預后較差術前有否固定，術中植骨類型，術后有否引流與預后無關,Nicholas報告61例跟骨骨折平均隨訪16個月,3例行ORIF一期距下關節(jié)融合平均傷口愈合時間為47天43例傷口愈合好，21例出現(xiàn)傷口合并癥需要進一步處理，其中9例有淺表傷口裂開，12例為深部裂開，2例深部感染，出現(xiàn)全層皮壞死持續(xù)傷口不愈合，需行游離皮瓣，1例皮瓣手術后出現(xiàn)骨髓炎。,各種因素導致皮膚合并癥,受傷與手術時間：4.8天-16.6%；10天-42

10、.5%皮膚縫合方式：單層-58%；雙層-28%吸煙：導致傷口愈合時間延長BMI（kg/m2）指數(shù)：BMI越大傷口愈合時間越長,跟骨軟組織問題分類,Type 1 閉合骨折切開復位內固定切口不能關閉Type 2 切開復位后切口裂開Type 3 開放骨折伴軟組織缺失，骨無丟失Type 4 創(chuàng)傷性軟組織及骨缺失Type 5 跟骨骨髓炎Type 6 跟骨表面慢性不穩(wěn)定瘢痕,Treatment Algorithm,預后,與預后相關的

11、一些因素,治療方法手術技巧功能鍛煉,病人的隨訪及功能評定,足部評分 美國足踝創(chuàng)傷協(xié)會之足部評分 Maryland Foot Score,美國足踝骨科協(xié)會之足踝臨床評分系統(tǒng)疼痛 (40分)功能(50分) 活動受限及支撐情況（10分） 最大行走距離（5分） 行走路面（5分） 步姿異常（8分） 矢狀面運動(跖屈及背屈)（8分） 后足運動(內旋及外旋)（6分） 踝及后足穩(wěn)定性(前后

12、向及內外翻)（8分）對線(10分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差<=69,內側入路？外側入路？雙側入路？,Mcreynolds 報告108例跟骨骨折采用內側入路,78%的病人評分為好或很好感染率小于1%12%的患者需要后期行距下關節(jié)融合,Bezes 報告120例跟骨骨折應用外側 入路,80%評分為好或很好感染率為5%皮壞死率8%2.5%需于后期行距下關節(jié)融合,Sanders 報告120

13、例跟骨骨折應用外側入路,Sanders 報告120例跟骨骨折應用外側入路,Diego報告41例跟骨骨折切開有限內固定（平均4.2年隨訪）,31例（76%）好或很好5例（12%）一般5例（12%）差,植骨？,（3周）,,病例5,跟骨骨折畸形愈合,,I型巨大的外側壁外生骨疣，有或無距下關節(jié)外側關節(jié)炎II型巨大的外側壁外生骨疣，伴有距下關節(jié)炎III型巨大的外側壁外生骨疣，伴有嚴重距下關節(jié)炎，跟骨體畸形愈合致后足內翻或外翻畸形,

14、畸形愈合的分型(Sanders分型）,,畸形愈合的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除外側關節(jié)面切除早期關節(jié)活動,Sanders I型的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關節(jié)原位融合骨痂植骨,Sanders II型的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關節(jié)融合截骨矯形恢復后足短縮畸形,Sanders III型的治療,Sanders 報告26例跟骨骨折畸形愈合（隨訪32個月）,I型7例，6例結果滿意，恢復50%距下關節(jié)活動，外側撞