最新兒科不同病原肺炎

1、2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,1,幾種不同病原肺炎,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸科 葉樂平 主任醫(yī)師、教授,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,3,幾種不同病原體所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛細支氣管炎）腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎G-桿菌肺炎,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,4,大綱,掌握幾種不同病

2、原肺炎的臨床特點和診斷掌握幾種不同病原肺炎臨床特點的比較熟悉幾種不同病原肺炎的胸片了解幾種不同病原肺炎治療原則,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院院,5,★,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）毛細支氣管炎 （bronchiolitis）,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,6,一、病 因,呼吸道合胞病毒（RSV）

3、A、B兩個亞型我國以A亞型為主,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,7,二、病理生理,上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴C浸潤、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肌收縮廣泛細支氣管阻塞，肺氣腫、肺不張,導致呼氣性呼吸困難（喘憋）下侵肺泡、肺間質(zhì),導致通氣、換氣障礙,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,8,三、臨床表現(xiàn),初起：低熱、卡他癥狀、咳嗽、消化紊亂繼則：喘息發(fā)作、呼吸促（24h）輕癥：低熱、精

4、神食欲好、氣促、喘息輕、無發(fā)紺，聽診呼氣相哮鳴音和中小濕羅音、呼氣相延長重癥：煩躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、發(fā)紺、面灰白。胸廓桶狀、叩鼓、哮鳴音伴中小濕羅音。完全梗阻時，哮鳴音反而聽不到,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,9,危險因素,年齡和胎齡基礎(chǔ)疾病機體免疫反應特應性病毒因素地域因素其他,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院院,10,四、輔助檢查,WBC:多正常病毒檢查：間接免疫熒光測鼻

5、咽部脫落細胞中病毒抗原胸 片：梗阻肺氣腫、肺實變、斑片影、肺段/肺葉不張,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,11,五、診斷★,2歲以內(nèi)，尤其好發(fā)于6個月內(nèi)流行季節(jié)以喘息為主要表現(xiàn)，有低熱、咳嗽、呼氣性呼吸困難呼氣相哮鳴音/中細濕羅音胸片改變,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,12,六、鑒別診斷,哮喘 百日咳喉梗阻支氣管異物支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核 心源性喘息縱隔占位、血管環(huán)等

6、,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,13,七、治 療,保持呼吸道通暢:吸痰、霧化 解除呼吸困難:皮質(zhì)激素抗病毒:病毒唑、干擾素合并細菌感染時給予抗生素對癥:鎮(zhèn)靜、平喘支持：吸O2 、補液,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,14,,腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,15,一、病 因,Adv3、7多見，11、21次之不同年

7、代不同型，3、7型周期交叉稍長（每2-3年）有15個基因型，其中7b最重80年代后以7d基因型為主，毒弱、病輕,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,16,二、病理生理,支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥 大片實變支氣管、細支氣管結(jié)構(gòu)破壞換氣、通氣障礙,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,17,三、臨床表現(xiàn),年齡6m-2y急驟起病，全身中毒癥狀重稽留高熱或弛張熱、持續(xù)時間長咳嗽：干、頻、陣喘憋：嚴

8、重,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,18,體 征,鼻扇、三凹、青紫肺部羅音出現(xiàn)遲，可有實變體征胸腔積液、肝脾大皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,19,并發(fā)癥,腦病、心衰、DIC等易合并細菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支擴、肺氣腫、不張,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,20,四、輔助檢查,WBC：正?；蛳陆?，淋巴為主，異淋病毒分離：血清學檢查：雙

9、份血清、血凝抑制試驗快速診斷：熒光免疫、免酶技術(shù)測抗原，特異、簡便、敏感,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,21,胸片：改變較體征（羅音）早，大小不等片狀影，漸多，融合，胸膜改變,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,22,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,23,五、診斷,持續(xù)高熱，喘憋 早期嗜睡、煩躁 肺部羅音遲 WBC下降胸片改變早：間質(zhì)改變，可見大片實

10、變影病原學,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,24,六、鑒 別,支原體肺炎:cm幾乎相同，但MP肺炎體征少，冷凝集（+）與RSV、副流感病毒肺炎難辨（6個月內(nèi)Adv肺炎輕）,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,25,,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,26,一、病因,金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細胞

11、素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,27,二、病理生理,肺浸潤：出血性壞死、多個小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔，皮下氣腫肺大泡（活瓣形成）,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,28,三、臨床表現(xiàn),起病急、進展快 新生兒、嬰幼兒多見 上感、皮損為前驅(qū) 馳張高熱、中毒貌明顯頻咳、喘憋、青紫消化系統(tǒng)紊

12、亂、可有神經(jīng)癥狀,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,29,體 征,出現(xiàn)早呼吸音低、散在中濕羅音惡化時出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征可見皮疹新生兒體征可不典型,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,30,四、輔助檢查,WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性胸片：初支肺變→斑點，結(jié)節(jié)影→膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等★特點：多變（

13、快）、多形、多發(fā)、存在長★,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,31,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,32,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,33,,,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,34,,,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,35,五、鑒別,肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎肺結(jié)核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染,2024/3/25,溫州醫(yī)科

14、大學附屬育英兒童醫(yī)院,36,六、治療,抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)合利用利福平激素并發(fā)癥：閉式引流支持治療,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,37,,支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,38,一、病因,

15、介于細菌與病毒之間兒童、青少年多春秋多小流行，4-5年流行一次呼吸傳播，可為咽炎、氣管、支氣管炎,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,39,二、臨床表現(xiàn)★,潛伏期２－３W發(fā)熱，多熱型不定（39℃）咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳粘痰、血痰、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不適、倦怠、皮疹、消化紊亂體征不明顯,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,40,三、實驗室檢查,WBC：多正?；蛏仙?、中性比例

16、增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1：64，陽性率50%左右，第3周達高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭子PCR,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,41,胸 片★,表現(xiàn)各異1、支肺改變：多為一側(cè)（80%），右肺中下多2、間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影3、均勻片狀陰影（似大葉肺炎）4、胸腔、葉間積液5、肺門淋巴結(jié)腫大4周許消失，可遷延,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童

17、醫(yī)院,42,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,43,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,44,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,45,,,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,46,,,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,47,,,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,48,四、治療,紅霉素：20-30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程2

18、-3周β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,49,病例1,患兒男,9歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽1周體溫高時波動于39℃左右，最高時達40℃，熱高時有畏寒，無寒戰(zhàn)，伴咳嗽，陣發(fā)性，較劇，偶咳少量淡黃色痰查體：T: 39.4℃ P:122bpm R:24bpm BP 92/58mmHg 神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，三凹征（-），口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。卡疤（+）,2024/3

19、/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,50,,5天后,（6.5）左上肺感染,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,51,,6月10日 左肺及右肺下葉感染,6月22日左肺及右肺下葉感染, 左側(cè)胸腔積液,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,52,,兒童支氣管鏡： （6.11）支氣管炎癥性改變，左下外后基底段鑄型支氣管炎 （6.15）支氣管炎癥性改

20、變，左下外后基底段粘液栓堵塞 （6.22）支氣管炎癥性改變，左下黏液栓消失胸腔B超（6.10）：左側(cè)胸腔少量積液（17mm）胸腔B超（6.23）：左側(cè)胸腔少量積液（4mm）C反應蛋白 93.00mg/L,2024/3/25,溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院,53,,支氣管炎癥性改變，左下外后基底段鑄型支氣管炎,,,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,54,4天后,,,,,,支氣管炎癥性改變，左下外后基底

21、段粘液栓堵塞,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,55,再1周后,,,,支氣管炎癥性改變，左下黏液栓消失,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,56,病例 2,患兒卉，女，4歲主訴：發(fā)熱9天，咳嗽7天熱型不規(guī)則，熱高時體溫波動于39-39.5度?？人猿赎嚢l(fā)性，較劇查體：T 39.3℃（口），P 124 次/分bpm，R 40 次/分bpm，Wt 13.5Kg，神志清，精神可，口周無發(fā)紺，三凹征（-），兩肺呼吸

22、音粗，左肺可聞及中等細小濕啰音，心律齊，心音中等，無病理學雜音，NS(-)，可見卡疤,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,57,,胸片（外院）：左肺感染血常規(guī)：白細胞 5.2×10^9/L，中性粒細胞相對值 0.513，淋巴細胞相對值 0.394， Hb123/L，PLT 113×10^9/L ；C反應蛋白： 19.2mg/L胸部CT：左肺上葉感染血支原體抗體IgM：陽性目前診斷：支原體肺炎,20

23、24/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,58,,,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,59,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,60,,,左舌段支氣管開口粘液栓左舌段鑄型支氣管形成支氣管炎癥性改變,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,61,,,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,62,,,,,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,63,不同病原體肺炎的特點★,,2024/

24、3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,64,思考題,呼吸道合胞病毒肺炎和毛細支氣管炎有何聯(lián)系和不同？RSV肺炎(毛細支氣管炎)的診斷要點？金黃色葡萄球菌肺炎的胸片特點？支原體肺炎的臨床特點？胸片特點？ 四種肺炎的治療原則？,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,65,,,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,66,,,做人要厚道,2024/3/25,溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院,67,參考文獻,諸福棠實用兒科學