協(xié)和全面解讀缺血性中風的頭顱ct和mri辨識

1、缺血性中風的頭顱CT和MRI辨識,協(xié)和醫(yī)院放射科,臨床醫(yī)學與醫(yī)學影像學,西醫(yī)學：望、觸、叩、聽,,中醫(yī)辨證：望、聞、問、切,結(jié)合各種現(xiàn)代化儀器和設備進行診療,1、頭顱平片2、腦血管造影3、計算機斷層掃描 Computed Tomography （CT）4、磁共振成像 Magnetic Resonance Imaging（MRI）,影像學檢查方法,C T 檢查,觀察要點：雙側(cè)對比。1、密度：有無異常密度。

2、正常腦組織CT值，灰質(zhì)32－40Hu, 白質(zhì)28－32Hu，腦脊液：0－20Hu。2、形態(tài)：病灶部位, 病灶邊界，單發(fā)或多發(fā)。3、占位效應：中線結(jié)構(gòu)移位，腦室受壓變形，腦灰白質(zhì)受壓移位。4、增強：有無強化，程度，形態(tài)等。,C T 觀察要點,1、水腫(Edema)：低密度，沒有強化。2、出血(hemorrhage)：急性期為高密度影像（血紅蛋白作用），吸收期為等、低密度，囊變期為腦脊液樣低密度。3、氣體(Air)：極低密度 。

3、4、顱骨改變：增生，破壞，骨折等。,磁共振成像 MRI,特點：多平面成像，多參數(shù)成像，無骨偽影，分辨率較高。,Magnetic Resonance Imaging,1、平掃MRI ： T1WI，T2WI，軸位，矢狀位或冠狀位等多體位掃描， 層厚3-5mm。 2、增強MRI：造影劑Gd －DTPA （釓－二乙三胺五醋酸），縮短T1弛豫時間；臨床上用藥商品名：莫迪司、磁顯葡安。 3、磁共振血管成像 MRA:應用流入增強原理可獲得腦

4、血管成像。特點：不需要造影劑，無創(chuàng)性。CE-MRA: 快速，實時，功能，血管壁顯像。,M R I成像觀察要點,多參數(shù)成像，雙側(cè)對比1、T1WI：腦脊液為低信號，T2WI：腦脊液為高信號。2、脂肪 ：均為高信號。3、水腫：T1WI為低信號，T2WI為高信號。4、鈣化：大多數(shù)情況下為低信號，亦可等、高信號。5、骨皮質(zhì)，腦膜均為低信號，血管為流空信號，血流緩慢時為高信號。6、氣體：均為低信號。,MRI檢查的注意事項,1．心臟起搏器

5、安裝術后-禁忌!2. 體內(nèi)有金屬異物，尤其被檢部位有磁鐵性金屬異物。3. 重危病人需要生命監(jiān)護系統(tǒng)和生命維持系統(tǒng)者。4. MRI掃描時間較長，因此無法控制的不自主運動及不合作的病人需要在癥狀緩解后進行MR檢查。5．妊娠病人:三個月以內(nèi)必須慎重對待。6．高溫潮濕環(huán)境下，高熱或散熱功能障礙者，有幽閉恐懼癥，也不宜作MRI檢查,腦血管造影,定義： 將有機碘造影劑注入腦血管內(nèi)顯示腦血管的方法。包括頸動脈造影，椎動脈造影?？娠@示動脈期

6、、靜脈期和靜脈竇期影像。應用：診斷：腦血管病變，腫瘤等。治療：溶栓 栓堵：如動脈瘤，動靜脈畸形等。,Cerebral Angiography,腦血管造影（DSA）,,ZG CHEN, MD, PhD,Computed Tomography（C T）,1、NECT(平掃): 軸位掃描 以眶耳線為基線（OM）層厚為5mm 、10mm。必要時進行冠狀位掃描。2、CECT(增強掃描): 經(jīng)靜脈注入造影劑后掃描。

7、造影劑：離子型、非離子型；等滲、高滲等。禁忌癥：碘劑過敏，嚴重甲亢患者。 嚴重肝腎功能損害，心功能不全等。 DM:二甲雙胍停用48小時,CT血管成像（CT Angiography CTA）,定義：經(jīng)靜脈團注造影劑后進行螺旋CT掃描，經(jīng)后處理系統(tǒng)三維重建腦血管圖像，為相對無創(chuàng)性檢查。,如何實現(xiàn)？缺血性中風的頭顱CT和MRI辨識,定義,腦血管疾病是由各種血管性病因引起的腦部疾病的總稱。過去因認為其是心血管系統(tǒng)或

8、整體性疾病的腦局部表現(xiàn)，而被歸類為心血管疾病之中。近年來，由于對腦血管疾病病因及危險因素的研究日趨深入和神經(jīng)科學（neurosciences）的發(fā)展，腦部血管疾患區(qū)別于身體其他部位血管疾患（如冠狀動脈疾患）的特點日益被人們所認識。因此，在世界衛(wèi)生組織（Would Health Organization, WHO）編制的國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD-10）中，在分

9、科較細的臨床醫(yī)療機構(gòu)中，腦血管病現(xiàn)均被列為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是最常見的神經(jīng)科疾患。,腦血管性疾?。?缺血性的腦血管疾?。⊿troke)血管炎（Vasculitides）壞死性或肉芽腫性血管炎[Necrotizing (Granulomatous) vascuitides]同膠原病相關的血管炎（Vasculitis associated with collagen vascular disease）Other arterial dis

10、orders and causes of stroke, i.e. Drug-related vasculitis Infectous vasculitis出血（Hemorrhage）Arteriovemous and other vascular malformations,急性腦卒中影像學檢查方法選擇的目的,需要回答下列問題–除外出血和其他非缺血性病變–是否有新鮮梗死灶？什么部位？ 多大面積？–血管是否閉塞？哪只血

11、管？–有無可挽救區(qū)域－缺血半暗帶?–BBB是否破壞?,影像學檢查方法的選擇：,目的： 定位、定性、定量（如可能）,方法： 超聲（雙側(cè)頸動脈，TCD） CT，或增強CT、CTA 常規(guī)MRI（T1WI、T2WI、FLAIR）；特殊DWI、PWI、MRA（CEMRA）、GR-T2*WISWI、MRS,缺血性的腦血管疾病（Stroke),腦實質(zhì)廣泛或局部的血流灌注下降造成的，持續(xù)

12、存在的低灌注最終可導致腦梗死，其原因：動脈硬化導致大血管的狹窄 40－50％小血管的狹窄 25％心臟病栓子 15％血液病 5％血管炎等基礎病變 5％,常見的病因（Stroke),老年人 動脈粥樣硬化，心緣血栓中青年人 栓子，動脈內(nèi)膜撕裂（夾

13、 層），血管?。‵MD， vasculitis),藥物兒童 來源于先心病的血栓，靜脈血 栓，血液性疾病（如，鐮刀貧血）,,ZG。Chen，Ph.D., MD,ZG。Chen，Ph.D., MD,ZG。Chen，Ph.D., MD,ZG。Chen，Ph.D., MD,Absolute CBF values correlate with local tissue dam

14、age.,Stroke pathophysiology,ZG。Chen，Ph.D., MD,影像學檢查的首要任務：,ZG。Chen，Ph.D., MD,,64MHz,R,盡可能快的鑒別腦實質(zhì)是發(fā)生了 缺血還是出血。人群中發(fā)生腦缺血約占85%， 腦出血約占15%。,CT,超聲,MRI,,,,ZG。Chen，Ph.D., MD,超聲（雙側(cè)頸動脈）,評價斑塊的形態(tài)/范圍，斑塊可能的性質(zhì)判斷管腔狹窄的程度（殘腔）

15、50-70%, 125-225 cm/s 75-90%, 225-350 cm/s >90%, >350 cm/s >95%, 可能50%)其他： “Slim sign”: 頸內(nèi)動脈狹窄后的纖細，萎陷; 側(cè)枝循環(huán)建立.,,ZG。Chen，Ph.D., MD,腦實質(zhì)CT和MRI的表現(xiàn),

16、ZG。Chen，Ph.D., MD,,64MHz,CT：急性期：灰白質(zhì)分界消失，腦溝、腦隙消失，低密度區(qū)（亞急性后）,MRI：急性期：*DWI （ADC圖）：數(shù)分鐘到6小時以內(nèi)（超急性期），急性期 特點明顯，易于觀察，可以定量 T2WI：灰白質(zhì)分界消失，腦溝、腦隙消失*FLAIR：需借助觀察血管來觀察腦實質(zhì)的改變 需要有一定的經(jīng)驗,將來的23Na-MRI可能會在腦組織是否死亡上提供更確切的信息,男

17、、56，突發(fā)右側(cè)上肢體麻木10小時,ZG。Chen，Ph.D., MD,男、71，突發(fā)右側(cè)肢體偏癱12小時,ZG。Chen，Ph.D., MD,定位& 征象,,ZG CHEN, MD, PhD,女，48，外傷后5h,女，40，突發(fā)頭疼、頭暈4h,急性腦卒中的常規(guī)成像序列,,A 53-year-old male with acute right-sided weakness(5h).,A,ADC,ZG。Chen，Ph.D., MD

18、,DWI and ADC time course of stroke evolution. A 72-year-old female with a history of atrial fibrillation with acute left-sided weakness.,ZG。Chen，Ph.D., MD,F 34 窒息后，心臟猝停引起全腦缺氧,,ZG。Chen，Ph.D., MD,腦梗塞,定義：腦動脈閉塞引起腦組織缺血性壞死。病因

19、：1）腦血栓形成，繼發(fā)于動脈硬化、腦血管畸形、動脈炎等。2）腦栓塞如血栓、氣體或脂肪栓子。3）低血壓和凝血狀態(tài)。病理分類： 缺血性腦梗塞 出血性腦梗塞 腔隙性腦梗塞檢查方法：CT 和MRI為主要的檢查手段。,,急性腦卒中影像學的應用,灌注、半暗帶,,CT,,MRI-T2*(SWI),,CTA,,MRA,,PCT/CT,,CT+CTA,,PWI/DWI,,DWI+FLAIR,,,,,出血和

20、腫瘤,血管閉塞,梗死灶,ZG。Chen，Ph.D., MD,BBB,,CT/PS,,T2WI,,問題：①超急性期和大多數(shù)急性期的腦缺血CT檢查是正常的；②缺乏特異指標；③靠近顱底的病變和小的出血易漏診。急性期腦缺血CT征象： 灰白質(zhì)分界消失（insular ribbon sign) 腦溝、腦隙消失 非增強CT上，動脈內(nèi)高密度的血栓 灌注CT：↓rCBV和rCBF，↑MTT水腫： 細胞

21、毒性水腫 （10h CT),腦缺血的CT、MRI的作用和特點,,首要任務：排除顱內(nèi)出血、腫瘤或AVM,ZG。Chen，Ph.D., MD,亞急性期和慢性期腦缺血CT征象： 1－7天，相應梗塞區(qū)域的低密度 8－14（21）天，梗塞區(qū)變得致密，多為低密度 霧期：梗塞區(qū)域呈等密度（充血、淤血） 15－－，低密度區(qū)（？縮?。?；1－2周后可以有明顯增強亞急性期和慢性期腦缺血MR征象： 梗塞區(qū)域長T

22、1、T2信號，增強也類似。 霧期：T2WI可以呈短T2信號。 ↑↑ ADC,腦缺血的CT和MRI特點,,ZG。Chen，Ph.D., MD,缺血性腦梗塞,病灶特點：1、梗塞區(qū)呈楔形或扇形，基底位于顱骨面。2、同時累及皮質(zhì)和髓質(zhì)。3、梗塞區(qū)與受累血管的供應范圍相一致。,缺血性梗塞的特點,癥狀后3小時,四天后,,缺血性腦梗塞,發(fā)病3小時CT,出血性腦梗塞,1、定義：缺血性腦梗塞后數(shù)天或數(shù)周，栓子脫落溶解，血管再通，血液流過遠端受

23、損的血管引起出血?；蛴捎谀X血管畸形、動脈炎引起的梗塞后出血。2、CT表現(xiàn)：在低密度梗塞灶中出現(xiàn)點、片狀高密度出血灶。可有腦回樣或斑片樣強化。3、MRI表現(xiàn)： 長T1，長T2信號病灶內(nèi)有不同的出血信號。,F 56 右側(cè)肢體麻痹，視物模糊12+h,T2WI,T1WI,T1WI+,FLAIR,DWI,SWI,,腔隙性腦梗塞,定義：腦深部穿支小動脈閉塞引起的腦缺血性梗死。 特點：1、 病灶直徑小于1.5cm?！　?/p>

24、2、 多發(fā)生于基底節(jié)、丘腦、小腦及腦干等3、中老年多見。,腔隙性腦梗塞,CT 表現(xiàn)：基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦等區(qū)域單發(fā)或多發(fā)的卵圓形低密度病灶，可有強化（2-3周明顯），4周以后，成為腦脊液密度，沒有強化。MRI 表現(xiàn)：以上部位的多發(fā)或單發(fā)的卵圓形長T1長T2信號（T1WI上為低信號，T2WI上為高信號）。,發(fā)病11小時,發(fā)病35小時,常見病因：①高血壓；②動脈瘤；③血管畸形；④腫瘤；⑤出血性梗塞；⑥淀粉樣變；⑦凝血機制障礙。

25、罕見病因： ①靜脈栓塞；②血管炎；③子癇。出血的部位與病因： 基底節(jié)區(qū)，丘腦，腦干的血腫－多與高血壓有關 蛛網(wǎng)膜下出血，合并腦實質(zhì)出血－應警惕動脈瘤 血腫位于不同的，非典型的區(qū)域，如，小片狀出血， 應警惕腫瘤、血管畸形、腦膜漏，梗塞，或淀粉樣變。CT與MRI： 急性出血 （<6h CT，MR? GRE-T2*WI, SWI) 亞急性和慢性出血（M

26、RI或CT) 腦微出血 （GRE-T2*WI, SWI）,腦出血的特點,,發(fā)病概率：大約占所有STROKES 15％,ZG。Chen，Ph.D., MD,高血壓性腦出血,特點：1、 腦小動脈破裂出血。2、多見于高血壓和動脈硬化。3、好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、小腦。,CT：血腫的密度取決于血腫內(nèi)紅細胞的容積和數(shù)量。 超急性期：低密度區(qū)（血凝塊還沒完全吸收） 急性期：高密度區(qū)（CT值~150-250HU，大約每

27、 天降低1.5HU，可以有占位效應) 血腫周圍低密度的環(huán)（血管性水腫） 2 天后可以有環(huán)形增強DSA/CTA：可以幫助證實出血的原因（如：軟腦膜或硬腦膜血管畸形，或動脈瘤,腦出血的基本影像學表現(xiàn),,ZG。Chen，Ph.D., MD,男，61，車禍后1周,ZG。Chen，Ph.D., MD,急性期：突發(fā)頭暈，左下肢麻痹 10h,亞急性期（中）：右側(cè)肢癱，失語 1周,亞急性期（晚

28、）：左下肢癱瘓 3周,慢性期：左下肢麻痹 2月,ZG。Chen，Ph.D., MD,腦出血（MR）,超急性期（小時內(nèi)）：漏出的血還未凝固。長T1（略低），長T2（高）；急性期（《2天）：RBC膜完整，細胞內(nèi)的Oxy-Hb—deoxy-Hb(順磁），T2縮短，T2WI和T2*WI上低信號，T1WI則呈略低或等信號。亞急性早期（3－5天）：RBC膜完整，細胞內(nèi)的Oxy-Hb—deoxy-Hb(順磁）---met-Hb(強順磁）, 細胞內(nèi)

29、正鐵血紅蛋白期，T1縮短，T1WI上血腫呈從周邊向中央逐漸出現(xiàn)的高信號，T2WI和T2*WI上仍呈低信號。亞急性中期（6－10天）：RBC膜破裂，met-Hb(強順磁）溢出胞外, 細胞外正鐵血紅蛋白期，T1縮短，T1WI上血腫呈從周邊向中央逐漸出現(xiàn)的高信號，T2WI和T2*WI上也是從周邊向中央逐漸出現(xiàn)的高信號。亞急性晚期（10天－3周）： RBC完全崩解，血腫內(nèi)主要為met-Hb(強順磁），但血腫周圍的巨噬細胞吞噬了血紅蛋白形成含

30、鐵血黃素。細胞內(nèi)的含鐵血黃素具有明顯的順磁性，造成局部的磁場不均勻，T1WI和T2WI上為高信號，T2WI上血腫周邊可見低信號的環(huán)。慢性期（》3周）：血腫逐漸吸收或液化，病灶周邊的巨噬細胞內(nèi)明顯的含鐵血黃素沉積。血腫－液化灶，T1WI長（低），T2WI長（高）；T2WI低信號的含鐵血黃素環(huán)， T1WI則為等或略高信號。,,ZG CHEN, MD, PhD,Acute hypertensive left thalamic hemorrh

31、age: left, unenhanced CT within 12 h of hemorrhage; middle, T1-weighted spin-echo image within 24 h; and right, T2-weighted spin-echo image. Note slight hypointensity of hemorrhage on T1-weighted image and marked hypoint

32、ensity on T2-weighted image with surrounding bright edema (arrow). (亞急性早期）,ZG CHEN, MD, PhD,Subacute right parietal hemorrhage:T1WI (left) bright due to extracellular methemoglobin formation. Fluid-fluid level with high

33、intensity in supernatant (straight arrow) and decreased signal intensity in clot (curved arrow). T2WI (right).,Subacute left parietal hemorrhage at later stage than B shows complete filling in of bright signal pattern on

34、 T1WI (left), uniform hypointensity on T2WI (right) due to intracellular deoxyhemoglobin and methemoglobin, and perihemorrhage edema (arrow).,ZG CHEN, MD, PhD,Late subacute pontine hemorrhage shows bright signal pattern

35、throughout lesion on both T1-weighted (left) and T2-weighted (right) images.,Chronic left occipital hemorrhage shows a bright signal pattern (straight arrows) on T1-(left) and T2-(right) images. Dark rim (arrowheads) is

36、seen on T2WI, representing superparamagnetic ferritin and hemosiderin,ZG CHEN, MD, PhD,多發(fā)微小的出血灶GE-T2*WI更易發(fā)現(xiàn)。,,ZG。Chen，Ph.D., MD,男，67，長期高血壓，用藥無規(guī)律GRE-T2*WI，TR/TE：500/20 ms, FA=20,ZG。Chen，Ph.D., MD,Day 1 T1WI,Day 1 T2WI,D

37、ay 1 T2*WI,Day 1 Gd-T1WI,Day 1 DWI,Day 4 CT,ZG CHEN, MD, PhD,T2WI,FLAIR,T1WI,T2*WI,DWI,After Three Days,T2WI,FLAIR,T1WI,T2*WI,DWI,After Two Months,ZG CHEN, MD, PhD,小結(jié),4P問題：,ZG。Chen，Ph.D., MD,,64MHz,R,腦實質(zhì)，Parenchyma, 腦血

38、管，Pipes,腦灌注，Perfusion, 半暗區(qū), Penumbra,易損腦組織,腦血流儲備能力 生理或病理刺激作用下，腦血管通過小動脈和毛細血管平滑肌的代償性擴張或收縮（Bayliss 效應）維持腦血流正常穩(wěn)定的能力。 腦微循環(huán)狀態(tài)缺血性腦白質(zhì)損害 影像學表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松。星形膠質(zhì)細胞的水腫和激活是腦白質(zhì)疏松的病理特征，也是CT和 MRI 的典型表現(xiàn)。 腦白質(zhì)疏松可以預測包括組卒

39、中在內(nèi)的腦血管事件。腦白質(zhì)疏松不僅是卒中的獨立危險因素，而且有腦白質(zhì)疏松表現(xiàn)的患者其皮層下梗死的發(fā)生率也有所增加。在患有TIA和小灶梗死的患者中，有腦白質(zhì)疏松表現(xiàn)的患者比沒有腦白質(zhì)疏松的患者卒中的復發(fā)率增加了60％。,,ZG。Chen，Ph.D., MD,腦灌注 (Perfusion),ZG。Chen，Ph.D., MD,,64MHz,CT和MRI（SPECT）：參數(shù)觀察和參數(shù)圖的重建MTT：高敏感，在預測病變發(fā)展方面不好CBV：

40、低敏感，常反映是缺血的延遲改變，與DWI相關性好CBF：目前被認為是預測腦組織可能會梗死的參數(shù)。臨床上， 所謂Diffusion-perfusion mismatch---半暗區(qū)（Penumbra）*消除了T2效應，印證DWI的結(jié)果*結(jié)合其他資料評價再灌注的損傷,定義：腦灌注只是間接地測量單位時間里某個特定區(qū)域腦組織中腦灌注的總量，包括通過正常血管和側(cè)枝循環(huán)所獲得的灌注，不能了解到具體是那一級水平的管道閉塞或狹窄。核

41、心問題：最后腦組織灌注的正常與否涉及到該供血區(qū)域腦組織的梗塞或存活，其主要可變的因素就是側(cè)枝循環(huán)的建立和血管自身調(diào)節(jié)功能的完善與否。,76 yr male 左側(cè)偏癱8h溶栓治療后,,ZG CHEN, MD, PhD,半暗區(qū)（Penumbra）,ZG。Chen，Ph.D., MD,,64MHz,CT和MRI（SPECT）：CBF：目前被認為是預測腦組織可能會梗死的參數(shù)。臨床上， 所謂Diffusion-perfusion m

42、ismatch---半暗區(qū)（Penumbra）,定義：腦組織雖然已發(fā)生了缺血損傷，但還沒有完全梗死，如果血流灌注不能及時的恢復，這些缺血的腦組織就會發(fā)展成為梗死。只是間接地測量單位時間里某個特定區(qū)域腦組織中腦灌注的總量，包括通過正常渠道和側(cè)枝循環(huán)所獲得的灌注，不能了解到具體是那一級水平的管道閉塞或狹窄。核心問題：最后腦組織灌注的正常與否涉及到該供血區(qū)域腦組織的梗塞或存活，其主要可變的因素就是側(cè)枝循環(huán)的建立和血管自身調(diào)節(jié)功能的完善與否。

43、,MR imagingPWI–DWI =mismatchCT imagingCTP–CTA-SI =mismatch,半暗區(qū),DWI,,,,,,,,梗死區(qū),,半暗區(qū),,良性灌注不足區(qū),,梗死區(qū),,半暗區(qū),,PWI,,,,,,ZG。Chen，Ph.D., MD,舊,新,良性灌注不足區(qū),,隨之而來可能出現(xiàn)的問題,梗死區(qū)：DWI-高，rCBF & MTT-異常 Follow-up 異常梗死后

44、的半暗區(qū)：DWI-正常，rCBF & MTT-異常 Follow-up 異常 低灌注的區(qū)域：DWI-正常，rCBF & MTT-異常 Follow-up 正常,Zhengguang Chen, Ph.D., M.D.,,78 yr, Female, 心導管后失語3h,Zhengguang Chen, Ph.D., M.D.,ZG。Chen，Ph

45、.D., MD,超急性期腦梗塞選擇CT or MRI,超急性期選擇CT or MRI 關鍵看那一種設備更可用、易用、安全如果急診沒有MRI，選擇NECT+CTP+CTA從MRI獲得的絕大多數(shù)信息，從CT上也可獲得CT的優(yōu)勢： 快速、普及、便宜、此外... - 定量PCT - 高分辨 - PCT/CTA對應關系好 - CTA, CT/DWI對應關系好,,ZG。Chen，Ph.D., MD,,,超急