醫(yī)院感染檢查工作

1、醫(yī)院感染管理督導檢查存在的主要問題解析,XX市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,概 述,為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，落實全市醫(yī)院感染管理督查及評價工作，按照省衛(wèi)計委《關于開展醫(yī)院感染管理督導檢查工作的通知》要求，懷化市衛(wèi)計委制定了《關于開展2017年醫(yī)院感染管理市級督導檢查工作的通知》,2017年6月27日至28日，懷化市衛(wèi)計委組織抽調(diào)各縣市區(qū)院感專家組采取交叉檢查的方式依據(jù)《湖南省醫(yī)院感染管理督查評分細則》，采取實地查看現(xiàn)場、查閱有關資

2、料和考核等方法對懷化市13個縣市區(qū)相關醫(yī)療機構進行專項督導檢查。本次督查包括縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦保院、民營醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所、衛(wèi)生室在內(nèi)共有92家醫(yī)療機構。,各級醫(yī)療機構檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,一、組織機構及院感建設1、醫(yī)院領導對院感管理不夠重視，大部分醫(yī)院分管院長及院感專職人員沒有參加過省市級院感相關培訓。2、醫(yī)院建筑布局沒有院感專業(yè)人員參與，造成有些部門建筑布局不符合院感流程。3、未建立院感委員會會議制度，無院感委員會會議記錄，未

3、設立院感科無專職人員，未成立院感管理小組。4、二級以下大多醫(yī)院感染管理工作基本未開展。,二、規(guī)章制度與院感資料記錄1、二級及以上醫(yī)療機構基本能完善建立醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，有記錄。少數(shù)醫(yī)院不能達到要求。2、二級以下醫(yī)療機構各項制度及記錄不全。,三、手衛(wèi)生1、大多數(shù)醫(yī)院存在手衛(wèi)生設施不完善（干手特別是洗手標識缺）。院感科手衛(wèi)生督查工作不到位，重點部門沒有配備非手觸式水龍頭。2、醫(yī)護人員的手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生正確率、

4、依從性有待加強。3、所有二級及以下醫(yī)院均未開展手衛(wèi)生依從性、知曉率、正確率的督查。,四、消毒滅菌與隔離1、多數(shù)醫(yī)院的一次性物品或消毒用品啟用后未標注開啟時間。2、部分二級醫(yī)療機構、二級以下所有醫(yī)療機構小型滅菌器使用、記錄、監(jiān)測不規(guī)范，消毒室不符合要求，設備陳舊落后，消毒滅菌鍋嚴重老化，消毒包不符合規(guī)范，包布、手術器械清洗不徹底，打包不符合規(guī)范，各項監(jiān)測不到位。消毒劑使用不規(guī)范，3、部分醫(yī)療機構對戊二醛使用原則及濃度監(jiān)測不了解，器

5、械滅菌方法選擇錯誤，可高壓蒸氣滅菌的仍使用化學浸泡且缺乏監(jiān)測記錄或未監(jiān)測。,,,,五、醫(yī)院感染監(jiān)測：1、醫(yī)院感染相關監(jiān)測在基層醫(yī)療機構是個薄弱環(huán)節(jié)，除縣人民醫(yī)院進行了部分監(jiān)測。2、多數(shù)醫(yī)院對手術部位感染監(jiān)測、目標性監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等無。,六、培訓1、各醫(yī)院對醫(yī)護人員均有進行培訓，但培訓廣度和深度不夠（未做到全員及知識點局限），大部分醫(yī)護人員沒有接受培訓，效果欠佳。2、培訓后的總結、考核、效果評價等資料整理不全

6、或缺。,七、職業(yè)暴露1、少數(shù)二級醫(yī)療機構大多數(shù)二級以下醫(yī)療機構沒有制定職業(yè)暴露防護的相關規(guī)章制度、預案、流程等，2、職業(yè)暴露防護的設施配備不全，發(fā)生職業(yè)暴露后不知道正確處置流程，二級以下醫(yī)療機構職業(yè)暴露基本未上報，及追蹤調(diào)查，3、各醫(yī)院需加強對醫(yī)護人員、 保潔員等醫(yī)院職工的職業(yè) 暴露防護培訓。,八、手術部位感染防控：1、大多數(shù)醫(yī)院對預防手術部位感染的措施沒有嚴格執(zhí)行，2、醫(yī)護人員沒有握預防手術部位感染的措施，各醫(yī)院

7、需加強對預防手術部位感染的培訓。,,九、安全注射1、部份醫(yī)務人員對安全注射方面的知識知曉不足2、對于一人一用一消毒（一人一用一廢棄）執(zhí)行不到位。,十、醫(yī)療廢物處置1、多數(shù)醫(yī)療機構有醫(yī)療廢物分類不清，交接雙簽名未到位，2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運路線不明確，醫(yī)療廢物管理不到位，醫(yī)療廢物處置不當?shù)取?十一、超聲檢查1、有少數(shù)醫(yī)療機構超聲探頭消毒方法不正確，2、部分醫(yī)療機構超聲檢查時探頭未做到一人一用一消毒3、個別醫(yī)院超聲探頭沒有進行

8、消毒。,十二、傳染病管理1、多家醫(yī)療機構腸道門診及發(fā)熱門診布局、流程不符要求。2、少數(shù)腸道門診、發(fā)熱門診流于形式無人坐診3、預、分診登記信息不全，4、發(fā)熱、腸道門診設施不全、安排欠合理。,解析,1、管理層面： 監(jiān)管力度不夠 缺乏有效監(jiān)管手段 醫(yī)院重視程度不夠 認識與利益問題 預防和控制措施不落實

9、 有關管理、技術規(guī)范有待完善,2、技術層面 基礎性工作薄落 消毒、操作、監(jiān)測、研究 全員性參與薄落 感染預防、控制與臨床實踐脫節(jié),3、專業(yè)人員隊伍方面 知識結構和專業(yè)水平需要不斷提高 隊伍的穩(wěn)定與發(fā)展仍面臨主、客觀問題,,面臨的形勢,MRSA的傳播警示：傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播必須引起高度重視、

10、頻發(fā)難治的多重耐藥菌流行對患者生命安全造成嚴重威脅侵入性診療技術語廣泛應用增加了醫(yī)院感染的危險醫(yī)院感染易感人群不斷增加和擴大 ....老齡化、化療、病毒攜帶者等,,,,,整改,1、各單位按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求落實。2、健全院感管理組織與持續(xù)改進。3、深化院感知識培訓。4、加強院感資料的整理與管理，及時做好各項記錄。5、加強消毒隔離制度落實與監(jiān)測。6、做好院感重點部門督查指導工作。,醫(yī)院感染管理工作的努力方向,

11、實施《醫(yī)院感染管理辦法》 從管理層面進一步明確醫(yī)院在預防和控制醫(yī)院感染方面的責任、義務以及應當遵循的原則，強調(diào)衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職責，以維護人民群眾的就醫(yī)安全及醫(yī)務人員的職業(yè)安全。,宗旨,1、預防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染2、保證醫(yī)療質(zhì)量3、保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全,醫(yī)院感染預防與控制措施,1、建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，分析危險因素，采取預防控制措施。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，隔離技術規(guī)范。3、醫(yī)

12、務人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無菌技術操作、職業(yè)安全防護等符合規(guī)定要求。,醫(yī)院感染預防與控制措施,4、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械器具符合國家規(guī)定。5、嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、控制和處理措施。,人員培訓,1、建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。2、建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育提

13、高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。3、醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。制定本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。,人員培訓,4、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識、落實醫(yī)院感染管理制度、工作規(guī)范及要求5、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知

14、識，并在工作中正確運用。,建議,1、各及醫(yī)療機構按照要求設立醫(yī)院感染管理機構，二級以上醫(yī)療機構設立專職人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要設立專職或兼職人員管理醫(yī)院感染工作，二級以上醫(yī)療機構按床位比配備專（兼）職人員，按照規(guī)定要求，根據(jù)實際情況召開相關會議。院感管理部門積極開展院感相關工作，工作要求記錄歸總，并依據(jù)醫(yī)院感染相關法律法規(guī)，根據(jù)本醫(yī)療機構實際情況，完善相關規(guī)章制度。,2、院領導加強對醫(yī)院感染工作的重視，加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織

15、醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理人員崗位培訓。3、制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。加強院科兩級各層級人員醫(yī)院感染各項制度、消毒隔離等相關知識的學習，尤其是加強對衛(wèi)生員的培訓，使各項制度落到實處。,4、加強手術室的管理，開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。5、嚴格按照醫(yī)療廢物管理相關法律法規(guī)對廢物進行管理、收集、分類，并對相關人員進行培訓考核，科室定期進行自查。,6、完善手

16、衛(wèi)生設施，增加干手設備，加強院科兩級手衛(wèi)生規(guī)范培訓、手衛(wèi)生依從性和正確性的督導，提高醫(yī)務人員依從性及正確率。7、各醫(yī)療機構一定要嚴格遵照院感相關技術規(guī)范工作。定期對戊二醛、紫外線燈管進行監(jiān)測，有更換及監(jiān)測記錄可查，各級醫(yī)療機構供應室壓力鍋和小型滅菌器要進行生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。,8、完善對發(fā)熱、腸道門診的管理，在門診大廳設置傳染病預檢分診處，配備專職人員作好預檢分診、登記工作。9、應嚴格執(zhí)行無菌操作技術，抽吸的無菌溶媒、皮試、一次