從指南看看24小時(shí)血壓控制美卡素解讀

1、24小時(shí)血壓控制 ——美卡素降壓持久穩(wěn)定,診室外血壓越來越得到關(guān)注,過去幾年以來，越來越多的研究證據(jù)證明監(jiān)測診所外血壓的重要性，對于某些看似血壓正常的個(gè)體，診所外血壓的監(jiān)測能更精確地反映他們高血壓的嚴(yán)重程度，進(jìn)而甑別出具有危險(xiǎn)因素的人群。 一項(xiàng)大型臨床研究證明，對于診所血壓、家庭自測血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓都正常的受試者，隨著這三種血壓檢測方法中的一種、兩種或三種檢測出高血壓，這些患者在12年死

2、亡的危險(xiǎn)也呈進(jìn)行性的增加。,2007年歐洲高血壓指南,1、杓型血壓,2、非杓型血壓,3、超杓型血壓,4、反杓型血壓,5、晨起高血壓,24小時(shí)血壓波動(dòng)的常見類型,夜間血壓變化,10%-20%,<10%,>20%,夜間血壓高于白天血壓5%,晨起血壓高于夜間平均血壓的30%,夜間與清晨血壓,對預(yù)后的評估，夜間血壓的價(jià)值高于診所血壓。夜間血壓控制不良的患者，更易發(fā)生靶器官損害，預(yù)后更差； 清晨是心腦血管事件發(fā)生的高峰期，這可能

3、與血壓在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纖溶活性的降低以及交感活性的增強(qiáng)有關(guān)。,2007年歐洲高血壓指南,24小時(shí)ABPM比診所血壓更好預(yù)測危險(xiǎn)性,<140,140–159,>160,,24小時(shí)動(dòng)態(tài) SBP <135 mmHg,,24小時(shí)動(dòng)態(tài) SBP ≥ 135 mmHg,診所收縮壓 (mmHg),每 1,000人年事件數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,,Clement e

4、t al. N Engl J Med 2003;348:2407–2415,,Dublin預(yù)后研究: 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測心血管死亡危險(xiǎn)優(yōu)于診室血壓,Eamon Dolan et al. Hypertension 2005;46:156-161,5 292例未經(jīng)治療的高血壓患者于同一個(gè)高血壓門診進(jìn)行基線動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，然后進(jìn)行8.4年的隨訪。夜間動(dòng)態(tài)血壓是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因子,－－－－－－－－,,－－－－－－－－,,血壓晨峰現(xiàn)象

5、,時(shí)間,,,,,,,18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,晨醒時(shí)間,睡眠,,,,,,,,,,,,,,,180,160,140,120,100,80,,,Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797Mancia et al. Circ Res 1983;53:96–104,

6、24小時(shí)血壓變化,血壓(mm Hg),清晨血壓高峰,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476,時(shí)間,,血壓晨峰現(xiàn)象,心血管危險(xiǎn)性升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,4

7、0,60,80,100,120,140,160,180,腦血管事件,(,每,2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,(,每,h),,,卒中,(n=1,167),,心梗,(n=2,999),分析急性心肌梗死(n=2,999)或卒中(n=1,167)發(fā)作2項(xiàng)研究的晝夜節(jié)律的數(shù)據(jù),Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 2006.24:1841–1848.,,,,,,

8、,,Ohasama研究結(jié)論:心腦血管死亡危險(xiǎn)均與清晨高血壓顯著相關(guān),,,,,晨峰高危時(shí)段血壓控制不良狀態(tài),Redón et al. Blood Press Monit 2002;7:111–116Kario et al. Circulation 2003;108:72e–73e,ACAMPA Study,J-MORE,Controlledmorning BP,Not controlled,Controlledmorni

9、ng BP,Not controlled,N=290,N=1027,60%,60%,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實(shí)：約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制,控制血壓晨峰(MBPS)的治療途徑,使用長效和強(qiáng)效降壓藥物,改善降壓效應(yīng)谷/峰(T/p)比值與平滑指數(shù)給藥時(shí)間改為臨睡前，但控制24h血壓的能力減弱COER定時(shí)釋放系統(tǒng),但品種少,價(jià)格昂貴。,降壓的持久性,------

10、關(guān)注24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓,幾種主要ARB谷峰比值比較,JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:2413–2446Stergiou et al. J Hypertens 2003;21:913–920Neutel. Blood Press 2001;10(suppl 4):27–32,,10 項(xiàng)臨床研究, >6,500 例患者, 32 個(gè)國家,血壓晨峰美卡素 vs 雷米普利,美卡素終末靶器官保護(hù)的研究計(jì)劃

11、,計(jì)劃,老年／收縮期高血壓美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ,糖尿病肥胖美卡素 + HCTZ vs 纈沙坦 + HCTZ,血壓晨峰美卡素 + HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ,腎臟內(nèi)皮功能障礙美卡素 vs 雷米普利,糖尿病腎病美卡素 vs 纈沙坦,糖尿病腎病美卡素 vs 氯沙坦,糖尿病腎病美卡素 vs 安慰劑,糖尿病腎病美卡素 vs 依那普利,美卡素與氯沙坦比較：最后6小時(shí),Smith et a

12、l. Blood Press Monit 2003;8:111–117,**,**,**P≤0.01，與氯沙坦相比,2項(xiàng)劑量－效應(yīng)研究匯總分析,,替米沙坦與纈沙坦比較 _ MICADO II,White WB et al AM J Hypertens 2004:17(4):347-53,,,,,,,,,,,,,-6,-8,-10,-12,-14,-16,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,Time P

13、ost Dosing (Hours),SBP Reduction from Baseline (mmHg),Telmisartan, 80 mgValsartan, 160 mg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P<0.02,Early AM,,,,,2項(xiàng)雙盲、交叉研究的匯總分析（MICADO I & II，n=877）,2項(xiàng)獨(dú)立研究的匯總分析（MI

14、CADO I & II）,漏服時(shí)間 (小時(shí)),美卡素與纈沙坦：漏服藥物,Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;203–210,P值為美卡素與纈沙坦相比,治療4周后的1天患者接受雙盲活性藥物或安慰劑（漏服）治療,主要終點(diǎn)：給藥末6小時(shí)的血壓降低,Williams et al. Hypertension 2004;44;576.,***p<0.0001，美卡素相比雷

15、米普利,***,***,***p < 0.001 T + H vs V + H,***,***,主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn) – SBP,***,***,***,Sharma et al. Hypertension 2005;46:898–899,糖尿病肥胖患者,主要和次要終點(diǎn),老年收縮期高血壓,降壓的平穩(wěn)性,------關(guān)注血壓的變異性,血壓變異性增高顯著增加心血管事件發(fā)生率,286例患者隨訪3.3年，觀察血壓變異性對早期動(dòng)脈粥樣硬化和心

16、血管事件發(fā)生率的影響,Circulation. 2000;102:1536-1541,反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高,降壓越平穩(wěn)。高SI值藥物可以減少血壓的變異性使血壓更趨于平穩(wěn)；SI包含每一小時(shí)的時(shí)間段，故比T/P更全面客觀的反映平穩(wěn)性可用以評價(jià)藥物的靶器官保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈IMT的變化與SI相關(guān),,給藥后時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,-15,-10,-5,0,0,4,8,12,16,20,24,? BP (mmHg),Parat et al, J Hypertension 1998.,SI= ?H/SD,平滑指數(shù)（SI）,幾種主要ARB平滑指數(shù)比較,薈萃分析：近1500例患者的平滑指數(shù)*,*Parati G, Kempthorne-Rawson J, Zaniboni D, et al. Distribution of blood pr

18、essure reduction by treatment over the 24 h: comparative assessment of the effect of different drugs by the smoothness index. J Hypertens 2001;19(Suppl 2):S174,美卡素可以提供持續(xù)24小時(shí)的降壓作用- 平滑指數(shù)的證據(jù),Parati G., et al. ESH 2006,平滑指數(shù)

19、（SI）,*p<0.05; ?p<0.01; ?p<0.001; §p<0.0001 vs 美卡素80 mg,安慰劑(n=160),氯沙坦50mg(n=50),雷米普利10mg(n=712),左側(cè)顯示SBP右側(cè)顯示DBP,纈沙坦80mg(n=197),纈沙坦160mg(n=430),美卡素80mg(n=2033),§,*,?,,,,,,,,,,,,,,§,&

20、#167;,§,§,§,*,美卡素藥理學(xué),,ARB化學(xué)結(jié)構(gòu)比較,坎地沙坦(活性成分),氯沙坦 (活性成分),纈沙坦,厄貝沙坦,奧美沙坦(活性成分),替米沙坦,,,,,,替米沙坦, 具有一種新型雙苯并咪唑結(jié)構(gòu)，兩個(gè)苯并咪唑環(huán)組成的大芳香替代物,親脂性更強(qiáng)。獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)保證了美卡素的高度受體親合力及優(yōu)越的藥代動(dòng)力學(xué)特性。,血漿半衰期,Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:

21、637–645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13–S16,美卡素是血漿半衰期最長的ARB,與AT1 受體結(jié)合能力,Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46,美卡素是受體解離半衰期最長的ARB,? 活性代謝物EXP3174,分布容積,美卡素是分布容積最大的 ARB,Song, White. Formulary 200

22、1;36:487–499,分布容積大表示美卡素能穿透組織間隙，保證局部及系統(tǒng)RAAS 均被阻斷,腎臟排泄,美卡素是通過腎臟排泄最少的ARBs*,*美卡素經(jīng)肝臟代謝，應(yīng)謹(jǐn)慎用于輕中度肝損的患者,Song, White. Formulary 2001;36:487–499,氯沙坦 纈沙坦 厄貝沙坦 美卡素® 坎地沙坦,,,最長,,最少,,Burnier M. Blood

23、 Pressure 2001;10(Suppl 1):6 Song, White. Formulary 2001;36:487–499Circulation 2001; 103:904-912， Sul.1 Journal of ASCP 2000 Vol.15,,最大,美卡素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),小 結(jié),心腦血管死亡危險(xiǎn)均與清晨高血壓顯著相關(guān)24小時(shí)血壓控制與心血管保護(hù)關(guān)系密切美卡素的藥理學(xué)特性，保證了它能夠24小時(shí)強(qiáng)效控降壓，