業(yè)務學習假體周圍骨折

1、THA假體周圍骨折,馬鵬飛 杭州市紅十字會醫(yī)院骨科,概述,隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越廣泛開展，PFF的報道也隨之增多，PFF已成為繼復發(fā)性脫位及無菌性松動而導致翻修的第3大原因，約占翻修原因的9.5% [2]。 文獻報道PFF治療難度大，手術(shù)失敗率高，有一定的死亡率。 PFF是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不希望出現(xiàn)又不得不面對的problem。,[2]Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic fem

2、ur fracture around a total hip arthroplasty [J]. Injury, 2007, 38(6): 651-654.,.,,,PFF的特點,常規(guī)固定方法難以應用骨折部位常合并不同程度的骨丟失和骨缺損必須考慮到假體的穩(wěn)定性,,假體的存在使其治療更為棘手，尤其是對高齡體質(zhì)差、有嚴重骨質(zhì)疏松或骨量丟失的患者，如治療不當會給病人帶來不必要的痛苦和損失，甚至是災難性后果。,發(fā)病率,1954年，Hor

3、witz和Lenobel報道了第一例骨水泥型假體的轉(zhuǎn)子間骨折。確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計，總發(fā)病率在0.1-5%，最高18%。（假體的類型：骨水泥型、生物型） （初次置換、翻修術(shù)）,發(fā)病率,Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為1.1% 初次骨水泥全髖置換術(shù)后為0.6% 初次非骨水泥全髖置換術(shù)后為0.4%翻修術(shù)后為4.0%

4、 骨水泥型全髖翻修術(shù)后為2.8% 非骨水泥型全髖翻修術(shù)后為1.5%--Lewallen DG,Bone Joint Surg Am,79,1881-1890,病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因--輕微外力,年邁或并發(fā)髖關(guān)節(jié)等疾病造成 嚴重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)中輕 微的

5、外力即可導致骨折,病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因--髖關(guān)節(jié)脫位,股骨頸或粗隆間陳舊性骨折及 髖關(guān)節(jié)脫位,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織 萎縮,術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位過程中易 發(fā)生骨折。,病因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病

6、因,術(shù)中股骨假體周圍骨折的病因--擴髓假體安裝,④擴大股骨髓腔不當也可引起股骨骨折⑤假體選擇及安裝不當可發(fā)生骨折⑥復位困難的情況下,強行使用暴力將股骨頭納入髖臼也會引起骨折,病因,術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因,外傷,術(shù)后股骨假體骨折的病因--外傷,外傷：導致ＴＨＡ后股骨骨折的外傷絕大多數(shù)是微小創(chuàng)傷，如摔倒或扭傷。由于人工關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，其反應能力較差，容易跌倒。高能量創(chuàng)傷并不多見，因其能量大，常致粉碎性骨折。 來自

7、瑞士國家人工髖關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)的1049例PFF統(tǒng)計資料表明，75%PFF是因站立或從椅子上摔倒,病因,術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因,外傷,骨質(zhì)疏松,術(shù)后股骨假體骨折的病因--骨折疏松,各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松降低了骨的機械力量，容易導致低能量骨折。 老年性osteoporosis 原發(fā)性osteoporosis 廢用性osteoporosis 多次手術(shù)、制動

8、類固醇、代謝性疾病,病因,術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因,外傷,骨質(zhì)疏松,假體松動骨溶解,股骨假體骨折的病因--假體松動,Ｂｅｔｈｅａ報道７５％骨折前有假體松動。松動的假體一般與骨溶解有關(guān)，骨溶解造成骨量丟失，進而降低了皮質(zhì)骨的機械力量在假體和骨接觸相對較少的部分會出現(xiàn)應力集中，假體末端撞擊外側(cè)皮質(zhì)骨 —Bethea JS, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982,病因,術(shù)后股

9、骨假體周圍骨折的病因,外傷,骨質(zhì)疏松,假體松動骨溶解,骨皮質(zhì)缺損,股骨假體骨折的病因--骨皮質(zhì)缺損,骨皮質(zhì)缺損：皮質(zhì)骨缺損一直被認為是術(shù)后假體周圍骨折的重要原因之一尤其是翻修術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未正確處理的皮質(zhì)缺損是翻修術(shù)后股骨骨折的主要原因,股骨假體骨折的分型,文獻上存在著很多種分型系統(tǒng) Johansson分型，1981年 Bethea分型，1982年 Cooke和Newman分型，1988年 Mont和Maar分型，1994年

10、 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年,Vancouver(溫哥華)分型,由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的 —Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和剩余骨量等因素 已成為大家所公認的最有助于指導治療和預后的一種股骨假體周圍骨折分型

11、,Vancouver(溫哥華)分型,A型：大小粗隆骨折（骨折位于假體近端）特點：假體穩(wěn)定 骨量正常,ＡG,ＡL,Vancouver(溫哥華)分型,B型：假體柄周圍或剛好在其下端,B1型：假體穩(wěn)定,B2型：假體松動,B3型：假體松動，嚴重骨量丟失,Vancouver(溫哥華)分型,C型：距假體尖端較遠的骨折特點：假體穩(wěn)定 骨量正常,治 療原則,假體周圍骨折與一般股骨骨折比較起

12、來具有以下特點：（１）人工假體的存在使一些常規(guī)固定方法無法應用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損；（３）處理假體周圍骨折時必須充分考慮到假體的穩(wěn)定性。因此，在處理ＴＨＡ股骨假體周圍骨折時要兼顧骨折、假體以及骨量三方面。一般原則是：移位的骨折需要進行內(nèi)固定，松動的假體需要進行翻修，骨缺損明顯者需植骨,治療方法,非手術(shù)治療：術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)的假體穩(wěn)定、骨量無缺損、無松動、無骨溶解（石膏、支具，延長下地時間）手術(shù)治療：內(nèi)固定

13、 翻修 復雜重建,A型,AG,AL,B型,B1假體穩(wěn)定,B2假體松動,B3骨量丟失,C型,遠低于股柄,,,,非手術(shù)治療,適應征：絕對適應征很少相對適應征包括假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折和有手術(shù)禁忌癥的患者,非手術(shù)治療,密切觀察或保護下負重術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù) 并發(fā)癥多：長期臥床并發(fā)癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體

14、松動等 僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人,非手術(shù)治療,石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折 可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定 常采用長腿石膏或髖人字石膏,1994年Mont等對文獻上26篇文章487個病人 進行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預后良好—Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994.,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,,

15、適應征一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應手術(shù)治療 強烈適應征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折,手術(shù)治療,內(nèi)固定：假體穩(wěn)定、假體近端或遠端骨折，骨折穩(wěn)定、不穩(wěn)定,內(nèi)固定,AG、AL,B1,C,環(huán)扎,鋼板螺絲釘,異體皮質(zhì)骨板,環(huán)抱器,環(huán)扎固定,一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折 機械力量差，單獨使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體

16、骨板或翻修假體使用對于在植入假體柄時發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法,,,鋼板螺絲釘,B1型骨折： 鋼絲捆扎 鋼纜接骨板 鎖定接骨板 皮質(zhì)骨板,鋼板螺絲釘,,成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊,鋼板螺絲內(nèi)固定,C型：距離假體較遠假體穩(wěn)定假體周

17、圍骨量無丟失可采用傳統(tǒng)內(nèi)固定，如DCS,文獻回顧,Dall-Miles鋼板 2001年Venu ：13例 ，10例成功，假體中立位；3例 失敗，假體已松動或初始位置為內(nèi)翻位 加壓鋼板螺絲釘固定 1992年Serocki ：10例 ，9例 成功；1例因假體柄大小不合適而松動 Ogden鋼板 1988年Zenni ：19例 ，17例獲得良好臨床結(jié)果 Mennen鋼板 2002年Noorda ：36例 ，31％出現(xiàn)了機械固定失敗

18、，28％骨折不愈合,異體皮質(zhì)骨板,異體皮質(zhì)骨板,異體皮質(zhì)骨板,術(shù)后2W,術(shù)后4M,術(shù)后4Y,,異體皮質(zhì)骨板在處理假體周圍骨折時無論是聯(lián)合鋼板使用，還是聯(lián)合翻修假體使用，均顯示了良好的臨床結(jié)果。由于其具有增加骨量、促進骨折愈合的優(yōu)點，在處理有骨缺損的假體周圍骨折時是必不可少的。但異體皮質(zhì)骨板在其與宿主骨整合過程中，會有不同程度的骨密度減弱，其機械力量最薄弱時發(fā)生在４～６個月，如在此期間骨折仍未愈合，會有異體骨板骨折的危險,異體皮質(zhì)骨,,優(yōu)

19、點 ：彈性模量與宿主骨相近 ，作為生物骨板，應力遮擋小促進骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形,缺點 ：費用高整合過程中機械力量會削弱異體骨板骨折或不愈合感染、傳播疾病,文獻回顧,,Emerson：在8.4個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％ —Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨

20、折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 —Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002.,手術(shù)治療--翻修術(shù),,對假體松動的骨折進行內(nèi)固定的同時行翻修術(shù)已達成共識,原則：盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定,PFF翻修術(shù),B2,B3,翻修假體,翻修假體+植骨,

21、假體選擇,,,,在翻修術(shù)中，由于髓腔內(nèi)廣泛硬化，骨水泥很難獲得很好的交鎖，因此使用骨水泥型假體翻修的臨床結(jié)果要遠不如初次置換那么好。,當選用骨水泥型假體時，骨水泥有可能從骨折端滲出，繼而會影響骨水泥的加壓效果和骨折的愈合。,使用非骨水泥型假體進行翻修，可獲得良好臨床結(jié)果。對于股骨假體周圍骨折來說，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應力集中，因此非骨水泥型長柄遠端固定型假體是處理股骨假體周圍骨折的首選假體。,翻修術(shù),,假

22、體的選擇長柄遠端固定非骨水泥型假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者，聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定,對于骨量丟失嚴重、無法重建的病人可應用腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負重活動,術(shù)中骨折病例,,病例一,患者，男，40歲， 股骨頸骨折術(shù)后5

23、 年并發(fā)股骨頭壞 死，行全髖置換術(shù) 。術(shù)中脫位時并發(fā) A3型骨折,,,行環(huán)扎術(shù),病例二,患者，女，78歲，因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中發(fā)

24、生B1型骨折,,,大段異體骨移植,,,大段異體骨移植,,,術(shù)后,病例三,,患者，男，60歲，股骨頭壞死，行全髖置換術(shù)，術(shù)中打入假體時發(fā)生B3型骨折,,,采用環(huán)抱器固定,,,術(shù)中C臂機透視效果,病例四,患者，女，50歲，因股骨頭壞死行全髖置換術(shù)，術(shù)中并發(fā)C型骨折，行DCS固定,病例四,,術(shù)后假體周圍骨折病例,病例一,患者，女，74歲，人工股骨頭置換術(shù)后七年，不慎扭傷致左髖疼痛。VANCOUVER B3型,手術(shù)入路,手術(shù)入路:后外

25、側(cè)延長入路,,,取出假體,,,顯露骨折端,,,處理骨折遠端,,,處理骨折近端,,,骨折復位,,,髓腔處理,,加長型假體,普通假體髓腔銼,打入加長型假體,,,加用Cable-Ready系列鋼板及鋼纜,,,植如入納米骨,,,術(shù)后,病例二,患者，男，70歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致左髖疼痛。VANCOUVER B2型,,,術(shù)后,病例三,患者，女，72歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后五年，不慎跌傷致右髖疼痛。VANCOUVER

26、 B1型,,,術(shù)中,,,術(shù)后LISS鋼板單皮質(zhì)固定,病例四,患者，女，67歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后三年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVER C型,,,術(shù)后DCS固定,病例五,患者，女，80歲，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后十五年，不慎跌傷致右大腿疼痛。VANCOUVER B3型,,,,,腫瘤髖翻修,病例六,,女，３７歲　跌傷致左髖痛一周．　　　　　　?。拢承?,,術(shù)中,取出環(huán)抱器及假體，運用鋼纜鋼板翻修,術(shù)后,,總結(jié),全

27、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折是臨床 上頗具挑戰(zhàn)性的難題。Vancouver分型涉及股骨假體周圍骨折位置及穩(wěn)定性 、假體松動情 況 、股 骨近端骨 量等 , 是臨床上應 用較多的分型方法A型可采取保守治療或捆綁固定，具有一定效果A型涉及股骨矩或近端骨折塊較大，B1型骨折C型骨折可采取內(nèi)固定治療。B2、B3涉及假體松動和骨量丟失，需翻修手術(shù)，手術(shù)難度度，治療不當將帶來嚴重后果。,新分型Field testing the Unifi

28、ed Classification System for peri-prosthetic fractures of the pelvis and femur around a total hip replacement : an international collaboration,A pophyseal 大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子B ed of imlpant 假體骨床C lear of implant bed 離開假體骨床D

29、 ividing a bone which supports 2 arthroplasties 分開上下都有假體E ach of the two bone supporting an arthroplasty 髖臼、股骨F acing an implant 面對假體但未置換,發(fā)現(xiàn)問題,歡迎討論?。。?,,患者，男性，77歲，三年前行全髖置換術(shù)?，F(xiàn)因“跌傷致左大腿腫痛，畸形5天” X線提示 1 左股骨中上段粉碎性骨折