《社會(huì)保險(xiǎn)征繳稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》國家標(biāo)準(zhǔn)編制說明

1、1《基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》國家標(biāo)準(zhǔn)編制說明國家標(biāo)準(zhǔn)編制說明一、任務(wù)來源本標(biāo)準(zhǔn)由人力資源和社會(huì)保障部提出，全國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所、天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心、河南省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心、寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局、海南省?？谑猩鐣?huì)保險(xiǎn)事業(yè)局、四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局、上海市質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化研究院等九家

2、單位聯(lián)合起草。本標(biāo)準(zhǔn)為推薦性國家標(biāo)準(zhǔn)，是我國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)中急需制定的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一。二、編制目的和意義基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)中的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作。隨著社會(huì)保險(xiǎn)法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范國家標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)行為、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和安全、維護(hù)參保人合法權(quán)益具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。一是一是實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保社會(huì)保險(xiǎn)依法行政、依依

3、法行政、依規(guī)管理的需要。管理的需要?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施，不僅確立了我國社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)的總體框3加重參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，侵害了參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益。新的形勢(shì)既提出了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化新要求，又推動(dòng)了稽核工作標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程。本標(biāo)準(zhǔn)的制定實(shí)施，必將有助于促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核行為的規(guī)范，加大稽核力度，更好地維護(hù)參保人合法權(quán)益。三、編制原則本標(biāo)準(zhǔn)的起草遵循了以下基本原則：(一)系統(tǒng)性原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程

4、，比較社會(huì)保險(xiǎn)的其他稽核行為，它還涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)及參保人就醫(yī)行為，相關(guān)因素多且情況復(fù)雜，必須綜合考慮各方面的實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)療(醫(yī)藥)服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核工作提出系統(tǒng)性要求。(二)規(guī)范性原則標(biāo)準(zhǔn)起草工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》（GBT1.12009）的要求進(jìn)行編寫。同時(shí)，根據(jù)規(guī)范稽核運(yùn)作的基本要求，重點(diǎn)對(duì)稽核工作的主要程序與要求進(jìn)行規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)稽核工作必要的規(guī)范統(tǒng)一。(