江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核的幾點(diǎn)體會(huì)

1、江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核的幾點(diǎn)體會(huì),外科學(xué)教研室蔣逸秋,第一部分：輔助檢查,線、或超聲、心電圖、化驗(yàn)檢查哪些內(nèi)容最容易考到？,男，歲，腹脹漸加重兩天。,,,,男，歲，發(fā)現(xiàn)大便帶血及粘液兩月余。鋇劑灌腸造影如圖。,男性，歲，右腕部外傷疼痛一天。,,冠狀位,矢狀位,女，歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿一月余”入院。,男，歲，突發(fā)左側(cè)胸痛天。,,男，歲，胸痛小時(shí),,,第二部分：模擬診療,【普外科】*膽囊炎 *闌尾炎 肝癌 腹部損傷

2、（脾破裂） *乳腺癌 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 *腹股溝疝 *消化性潰瘍穿孔 胃腸道腫瘤 胰腺炎 *急性腸梗阻 消化道出血【泌尿科】*泌尿系結(jié)石 膀胱腫瘤 *良性前列腺增生癥【骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎間盤(pán)突出 頸椎病 骨髓炎 骨腫瘤【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部損傷,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)栐\,問(wèn)診安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出（分）能夠正確詢問(wèn)主訴、患病時(shí)間、發(fā)病緩急、病因與誘因（分）主要癥狀的部位

3、、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，能詢問(wèn)病情的發(fā)展（分）演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)和記錄藥物過(guò)敏史、手術(shù)外傷史、家族史等（分）問(wèn)診程序正確，問(wèn)題清楚，問(wèn)診到位，不使用較專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)，和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好（分）,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：查體,查體前交流（分）系統(tǒng)性強(qiáng)、有條不紊（分）重點(diǎn)突出（分）檢查部位準(zhǔn)確（分）手法規(guī)范、正確（分）操作熟練（分）,模擬試題：一般資料：姓名：李某，男性，歲主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限一年現(xiàn)病

4、史：三年前有“左側(cè)股骨頸骨折”病史，行保守治療后骨折已愈合，近一年來(lái)患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，行走有跛行，抬腿不靈活，下蹲困難，不敢盤(pán)腿。自己感覺(jué)左腿較右腿短，且有肌肉萎縮?；颊咂饺帐染疲咳蘸劝拙?。過(guò)去史：三年前有“左側(cè)股骨頸骨折”病史。體格檢查：左下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，皮溫不高，局部有壓痛、叩擊痛，關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及內(nèi)收、外展活動(dòng)明顯受限，“”字試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：

5、骨盆正位片上見(jiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭外形變扁，不規(guī)則，內(nèi)有大片密度增高影。,問(wèn)題：,該患者最可能的診斷是什么？除了射線檢查還有哪些可用于診斷該病的檢查手段？目前該病的治療方法主要有哪些？,一般資料：姓名：張某，男性，歲主訴： 飽餐后突發(fā)上腹部疼痛小時(shí)入院現(xiàn)病史：疼痛呈持續(xù)性絞痛，無(wú)放射性，拒按，伴惡心，嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物及黃水。小時(shí)前腹痛加劇，出現(xiàn)發(fā)熱。小時(shí)前出現(xiàn)手足抽搐。小便量減少。過(guò)去史：既往無(wú)上腹部疼痛病史。體

6、格檢查： ℃， ， 次分， 次分。痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率次分，心肺余無(wú)異常，腹平軟，腹壁皮膚未見(jiàn)淤斑，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以中上腹部明顯，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音次分。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血淀粉酶：，血象：×， ， ，：。超：肝、膽、脾未見(jiàn)異常，因腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。,該病目前可能的診斷有哪些? 、急性出血壞死性胰腺炎； 、胃、十二指腸潰瘍穿孔。確診尚需要哪些生化檢查及

7、影像學(xué)檢查？為什么？、應(yīng)進(jìn)一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，線腹部平片（有無(wú)膈下游離氣體）、胸片（有無(wú)胸腔積液）及胰腺檢查（觀察胰腺改變），以便更全面、更準(zhǔn)確地分析病情，確定診斷，判斷預(yù)后。 、在超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢查。本病可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫；全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真菌感染；多器官功能衰竭：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病

8、、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死；慢性胰腺炎和糖尿病。本病治療的綜合性措施有哪些？監(jiān)護(hù)，生命體征和病情的動(dòng)態(tài)觀察；維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量；,一般資料： 患者，李某，男，歲主訴： 反復(fù)左側(cè)腰腹部絞痛天現(xiàn)病史： 患者天來(lái)反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)腰腹部絞痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。疼痛向下腹部、左腹股溝區(qū)域及左側(cè)陰囊放射，尿色黃。過(guò)去史：無(wú)特殊。體格檢查： 痛苦面容。左側(cè)腎區(qū)明顯叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：

9、血常規(guī)正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞，－。超示：左腎集合系統(tǒng)分離，輸尿管上段擴(kuò)張，中段懷疑有花生仁樣大小結(jié)石。,問(wèn)題及參考答案：、患者入院后，首先要做什么檢查？、針對(duì)患者的腎絞痛，治療措施主要有？解痙止痛、監(jiān)測(cè)結(jié)石成分為黃嘌呤結(jié)石，為了預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)，要注意哪些？大量飲水，每天保持尿量大于毫升低嘌呤飲食堿化尿液定期醫(yī)院復(fù)查,第三部分：操作,一、手術(shù)區(qū)消毒（胃手術(shù)為例）（分）()消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（分）； 上至胸

10、乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。()持消毒器械方法正確（分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。()消毒方法正確（分）。 自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。,鋪單：,.鋪皮膚巾：用塊無(wú)菌巾遮蓋切口周?chē)址Q(chēng)切口巾。 （分）（）把無(wú)菌巾折邊，分別鋪于切口下方、上方、對(duì)側(cè)及自身側(cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動(dòng)。 （）手術(shù)巾的四個(gè)交角處分別用布巾鉗夾

11、住，露出切口部分。.鋪手術(shù)中單 （分） 將兩塊無(wú)菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。 .鋪手術(shù)洞單 （分） 將有孔洞的剖腹大單正對(duì)切口，短端向頭部、長(zhǎng)端向下肢，先向上方再向下方、分別展開(kāi)，展開(kāi)時(shí)手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長(zhǎng)端蓋住器械托盤(pán)，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊.,皮膚縫合：,皮膚縫合（分）、縫合時(shí)消毒及無(wú)菌操作（分）縫合時(shí)必須嚴(yán)格消毒，執(zhí)行無(wú)菌操作

12、規(guī)程。、縫合時(shí)器械的選擇及持器械方法（分）縫合時(shí)手持器械方法準(zhǔn)確。、進(jìn)、出針的角度，刺入點(diǎn)、刺出點(diǎn)與創(chuàng)緣的距離（分）縫合時(shí)進(jìn)針、出針與皮膚盡量垂直。皮膚要對(duì)合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點(diǎn)與刺出點(diǎn)要和創(chuàng)緣距離相等。防止內(nèi)翻或外翻，縫線打結(jié)在創(chuàng)口的一側(cè)。,、縫合層次是否清晰、皮膚對(duì)合、打結(jié)部位（分）縫合必須按層次，將同層組織準(zhǔn)確縫合對(duì)齊拉籠。皮膚要對(duì)合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點(diǎn)與刺出點(diǎn)要和創(chuàng)緣距離相等。防止內(nèi)翻或外翻，縫線打

13、結(jié)在創(chuàng)口的一側(cè)。、縫合時(shí)針距與邊距是否適宜（分）了解針距和邊距的概念，針距一般為，邊距。、縫合后創(chuàng)口松緊（分）縫合創(chuàng)口松緊適宜，過(guò)松會(huì)使創(chuàng)口裂開(kāi)，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，太緊會(huì)使組織缺血，壞死，造成愈合不良。,打結(jié)：,、打結(jié)時(shí)繞線（分）、打結(jié)時(shí)拉線方向（有無(wú)打成滑結(jié)或順結(jié)）（分）、打第二結(jié)時(shí)第一結(jié)是否能松開(kāi)，結(jié)扎是否牢靠（分）,戴無(wú)菌手套,()開(kāi)包正確（分）；防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染。()取手套正確（分）；從手套包內(nèi)取出手套，捏住

14、手套反折處。()第一只手套戴法正確（分）；右手對(duì)準(zhǔn)手套五指插入戴好，并將右手四個(gè)手指插入另一手套反折處。()第二只手套戴法正確（分）；左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。()戴好手套后雙手位置姿勢(shì)正確（分）。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。,腸吻合技術(shù),應(yīng)該用間斷縫合（分）吻合時(shí)腸壁的內(nèi)翻不宜太多，避免形成腸腔內(nèi)的瓣膜。（分）全層縫合的線頭最好打個(gè)結(jié)，不使過(guò)早松脫。（分）前壁縫合應(yīng)使腸

15、壁內(nèi)翻，漿肌層縫合必須使?jié){膜面對(duì)合。（分）不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細(xì)檢查吻合口一遍，看有無(wú)漏針，尤應(yīng)注意系膜附著處兩面及系膜對(duì)側(cè)是否妥善對(duì)齊。（分）,石膏外固定技術(shù),棉紙的裹覆（分）；石膏繃帶的厚度（分）石膏繃帶長(zhǎng)度合適（分）；浸泡石膏的時(shí)機(jī)（分）擠壓石膏條水分的手法正確（分）抹平石膏條，排除氣泡（分）；石膏條的擺放正確（分）紗布繃帶的纏繞方法（分）；石膏的塑形及手法（分）肢體體位的正確（分）,考生存在的不足,輔

16、助檢查中對(duì)影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差錯(cuò)（左右不分、骨折和脫位不分、心電圖讀片差錯(cuò)較多）。書(shū)寫(xiě)病歷延時(shí)，文字功底差。部分考生無(wú)從下筆、涂改嚴(yán)重，頻繁換紙。病歷分析不系統(tǒng)（鑒別診斷分析不明確）、體檢手法不規(guī)范（體檢順序雜亂、心肺聽(tīng)診生疏、專(zhuān)科檢查忽視）。入院錄格式不熟悉（電子化慣了，錯(cuò)字多）無(wú)菌觀念淡薄（口罩帽子遺漏）、基本功欠缺（石膏固定還有沒(méi)打過(guò)的，估計(jì)沒(méi)上過(guò)臨床）等。,考生存在的不足,粗心大意，答題時(shí)不審題（不寫(xiě)姓名，正反