專(zhuān)業(yè)先兆子癇和子癇病人的麻醉處理

1、先兆子癇和子癇病人的麻醉處理,,2024/3/24,2,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇：流行病學(xué),發(fā)病率一般為 5-7%.不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因.母親死亡的主要原因.U.S. (1987-90).PIH: 17.6% 母親死亡, 死亡原因的第三位先兆子癇 9.4%; 子癇 7.4%墨西哥 (1990-95).PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū):

2、46% 死亡,2024/3/24,3,先兆子癇和子癇的麻醉處理,妊娠期高血壓：分類(lèi),妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓: 原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇（superim.posed preeclampsia）疊加的子癇（superimposed eclampsia）一過(guò)性高血壓: 發(fā)生于妊娠后三月，輕度.,2024/3/24,4,先兆子癇和子癇的麻醉處

3、理,先兆子癇: 定義,高血壓.> 140/90.相對(duì) ? 不再有診斷意義.蛋白尿.> 300 mg/24 h 對(duì)診斷并非必須; 可能發(fā)生較晚水腫 (非體位性的).很常見(jiàn)且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義,2024/3/24,5,先兆子癇和子癇的麻醉處理,重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn),SBP > 160 mm HgDBP > 110 mm Hg蛋白尿 > 5 g/24°或3-4+

4、on dipstick少尿 < 500 cc/24°? 血清肌酐肺水腫或紫紺,CNS 癥狀 (頭痛, 視力改變)腹 (RUQ) 痛HELLP的其他征象溶血? 肝酶血小板減少I(mǎi)UGR or oligohydramnios,2024/3/24,6,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇: 危險(xiǎn)因素,未產(chǎn)婦 (or, more correctly, primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（An

5、giotensinogen gene）T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome）多胎妊娠家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者年齡 > 40 歲非洲-美洲種族糖尿病,2024/3/24,7,先兆子癇和子癇的麻醉處理,病因?qū)W及預(yù)防1,病因未明.有多種學(xué)說(shuō):基因說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)營(yíng)養(yǎng)素不足說(shuō) (calcium, magnesium, zinc)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)未能證明有效

6、胎盤(pán)原因說(shuō) (缺血),2024/3/24,8,先兆子癇和子癇的麻醉處理,病因?qū)W及預(yù)防2,大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對(duì)不足正常情況下 (即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加 .前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢(shì).擴(kuò)血管, ? 減少血小板凝聚, ? 子宮張力在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢(shì) .? 血栓素 (來(lái)自血小板，胎盤(pán)).? 前列環(huán)素 (來(lái)自內(nèi)皮，胎盤(pán)).,2024/3/24,9,先兆子癇和子癇的麻醉處理

7、,先兆子癇的預(yù)防1: Aspirin,阿司匹林已廣泛用于 ? 血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP 研究, 1994, 多中心r, 隨機(jī).CLASP 協(xié)作組, Lancet 1994;343:619-299364 婦女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危險(xiǎn)因素每日60 mg ASA . vs. 安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少 (12%) 　早產(chǎn)輕度減少: 20 vs 22%新生兒結(jié)局無(wú)差別,202

8、4/3/24,10,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇的預(yù)防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 隨機(jī), 60 mg/日 aspirin 與 安慰劑.Caritis, et al., N Engl J Med 2019;338:701-5 孕前 DM (471 patients)慢性高血壓 (774 patients)多胎妊娠 (688 patients)既往先兆子癇歷史 (606 patients)任何小組

9、或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無(wú)減少.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn), IUGR, 母親或胎兒出血并發(fā)癥均無(wú)差別 .,2024/3/24,11,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇：機(jī)理,時(shí)下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 2019;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)

10、重認(rèn)為炎性刺激的來(lái)源是: 胎盤(pán),2024/3/24,12,先兆子癇和子癇的麻醉處理,病理生理學(xué)：心血管1,在嚴(yán)重先兆子癇，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP.盡管充盈壓正常, 血管內(nèi)容量仍然減少 (在嚴(yán)重 PIH ，30-40% ).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程.身體總含水量增加 (全身水腫).,2024/3/24,13,先兆子癇和子癇的麻醉處理,

11、病理生理學(xué)：心血管2,先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產(chǎn)后進(jìn)一步降低:膠滲壓:產(chǎn)前產(chǎn)后正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg先兆子癇:18 mm Hg14 mm Hg,2024/3/24,14,先兆子癇和子癇的麻醉處理,病理生理學(xué),呼吸:氣道水腫; 應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管 (6.5)? 肺水腫危險(xiǎn); 70% 產(chǎn)后腎:腎血流 & GFR 下降由于 ? 血漿

12、容量或腎動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹 w/sub 內(nèi)皮蛋白沉積( endothelial protein deposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù),2024/3/24,15,先兆子癇和子癇的麻醉處理,病理生理學(xué)：肝臟,RUQ 疼痛嚴(yán)重.重要表象, 尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時(shí)由肝臟腫脹、 periportal 出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30% )約 20% 嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征

13、.,2024/3/24,16,先兆子癇和子癇的麻醉處理,病理生理,凝血過(guò)程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).血小板減少常見(jiàn), 但僅 10% 不到病人血小板計(jì)數(shù) < 100,000.可發(fā)生DIC, 特別是伴有胎盤(pán)剝脫時(shí).神經(jīng)病學(xué):癥狀:頭痛，視覺(jué)改變，抽搐 .通常存在反射過(guò)強(qiáng) .可發(fā)生子癇性抽搐 even w/out ??BP.可能原因: 高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙,2024/3/24,17

14、,先兆子癇和子癇的麻醉處理,產(chǎn)科處理,經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩” （stabilize and deliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒 < 34 wks：應(yīng)用激素 48 hours抗高血壓，維持 DBP < 105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測(cè)液體平衡, I/O, 每日體重, 癥狀, 反射, HCT, plts, LFT’s, 蛋白尿加速分娩的指征:胎窘? BP despite aggressive Rx終末器官

15、功能惡化發(fā)生 HELLP 綜合征，或加重發(fā)生子癇,2024/3/24,18,先兆子癇和子癇的麻醉處理,抗高血壓治療,減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè),2024/3/24,19,先兆子癇和子癇的麻醉處理,抗高血壓治療,急性期控制最常用: 肼苯噠嗪, 拉貝洛爾.Nifedipine 可

16、以使用, 但當(dāng)與硫酸鎂同時(shí)使用時(shí)可能意外地發(fā)生低血壓.對(duì)于難以控制的高血壓: 可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時(shí)程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)ACE抑制劑對(duì)胎兒有不利影響，為禁用.,2024/3/24,20,先兆子癇和子癇的麻醉處理,抽搐的預(yù)防和治療,硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預(yù)防的比較. Lucas, et al., N Engl J Med 2019;333:201-5.

17、2138 病人(75% 有輕度 PIH).母親和胎兒后果相似 ，但苯妥英鈉組有10 例抽搐 (MgSO4組為0).Mg 與安定 & Mg 與苯妥英鈉用于預(yù)防癲癇伴反復(fù)抽搐病人的比較 . Eclampsia Trial Collaborative Group, Lancet 2019;345:1455Mg 組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少 52% 或 67%.,

18、2024/3/24,21,先兆子癇和子癇的麻醉處理,抽搐的預(yù)防,有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防.硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對(duì)照的研究.,2024/3/24,22,先兆子癇和子癇的麻醉處理,硫酸鎂1,硫酸鎂有多種功效; 其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚.NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸鹽) 拮抗劑.血管擴(kuò)張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示

19、大腦 parenchymal 血管擴(kuò)張?jiān)黾忧傲协h(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過(guò)大所致的毒性作用 (呼吸，心臟).? 出血.? 出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度.? 子宮收縮力.,2024/3/24,23,先兆子癇和子癇的麻醉處理,硫酸鎂2,經(jīng)腎臟排出.先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向.監(jiān)測(cè)血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察 (膝反射)或每6-8小時(shí)測(cè)血鎂一次 .治療水平l:4-7 meq/L膝反射消失水平:8-10 meq/L呼吸抑

20、制:10-15 meq/L呼吸麻痹:12-15 meq/L心臟停止:25-30 meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂, IV 鈣劑, 氣道處理.,2024/3/24,24,先兆子癇和子癇的麻醉處理,子癇的處理,驚厥通常為短陣的.必要時(shí),給小劑量巴比妥或苯二氮卓類(lèi) (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩給氧.如驚厥持續(xù)或病人無(wú)呼吸，行快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù).一旦病人蘇醒、肌松藥作用

21、消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.,2024/3/24,25,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛的麻醉目標(biāo),建立和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (控制高血壓、避免低血壓).提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C/S麻醉.,2024/3/24,26,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益處1,減輕疼痛的作用超過(guò)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流動(dòng)力學(xué)作用: 血壓降低20%

22、 而 SVR下降很少 &維持 CI不變.Newsome, Anes Anal 1986;65:31-6Doppler 血流測(cè)定顯示：對(duì)非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛 降低 子宮動(dòng)脈S-D 流率 ?25% .Ramos-Santos, et al., Obstet Gynecol 1991;77:20-6? 血管阻力 & 減輕血管痙攣,2024/3/24,27,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益

23、處2,在嚴(yán)重先兆子癇明病人，硬膜外鎮(zhèn)痛 ? 絨毛血流 77% 而不伴母親 ?BP or FHR 異常.Jouppila, et al., Obstet Gynecol 1982;59:158-61.大宗 (385) 先兆子癇病人; 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 vs. PCIA 度冷丁. FHR or C/S均無(wú)? 產(chǎn)鉗率僅見(jiàn)于 0.125% 布比卡因輸注組在 PCIA 組：? 增加納洛酮的使用, ? 臍動(dòng)脈 pH, ? 1 min Ap

24、gar評(píng)分Lucas, et al., Anesthesiology 2019;89:A1033,2024/3/24,28,先兆子癇和子癇的麻醉處理,部位麻醉與先兆子癇,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點(diǎn)之一是 提供迅速開(kāi)始緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑 .既往人們關(guān)心先兆子癇病人C/S 再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛.在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重 ? BP . 部位阻滯時(shí)因過(guò)渡輸液有肺水腫危險(xiǎn).處理? BP而應(yīng)用縮血管藥帶來(lái)的危險(xiǎn) .

25、,2024/3/24,29,先兆子癇和子癇的麻醉處理,嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用部位麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 (CSE) vs.硬膜外Wallace, et al., Obstet Gynecol 2019;86:193-9前瞻性, 隨機(jī)研究.所有以上麻醉均被安全應(yīng)用.避免喉鏡操作時(shí)?? BP 的措施：術(shù)前應(yīng)用 肼苯噠嗪;插管前即刻IV NTG & 利多卡因.部位麻醉時(shí)避免? BP 的措施：

26、麻醉前 1000 cc LR 液體負(fù)荷 & SBP ? 100時(shí)靜注麻黃素 5 mg .,2024/3/24,30,先兆子癇和子癇的麻醉處理,嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用部位麻醉 vs. 全身麻醉2,部位麻醉組BP僅在切皮時(shí)比全麻組低 20% ; 最低血壓無(wú)差別.部位麻醉組病人多接受 800 cc 靜脈輸液.2200 cc vs. 1500 cc為無(wú)合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似.告誡: 病例為非緊急的; 沒(méi)有一例為非可靠

27、FHR 圖.在緊急情況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒(méi)有足夠時(shí)間控制高血壓 .,2024/3/24,31,先兆子癇和子癇的麻醉處理,硬膜外與脊麻用于嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn),Hood, et al., Anesthesiology 2019;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無(wú)區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無(wú)差別.脊麻組多輸液400 cc .無(wú)肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.,2024/3/24,32,先兆子癇和子癇的麻醉處

28、理,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較1,對(duì)于無(wú)緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對(duì)于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.,2024/3/24,33,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較2,在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險(xiǎn): 可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子

29、癇病人中惡化.Hawkins, Anesthesiology 2019;86:273,2024/3/24,34,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與血小板計(jì)數(shù)1,在對(duì)先兆子癇病人實(shí)施部位阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù).對(duì)于先兆子癇病人實(shí)施部位麻醉時(shí)沒(méi)有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施部位麻醉的禁忌癥.在沒(méi)有上述征兆時(shí), 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù) >100K時(shí)選用部位麻醉,；許多人

30、在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但<80K 時(shí)也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).,2024/3/24,35,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與血小板計(jì)數(shù)2,當(dāng)面對(duì) 病人plt 計(jì)數(shù)< 100K選部位阻滯時(shí), 最重要的事是密切監(jiān)測(cè)阻滯的消退過(guò)程有無(wú)異常 .用出血時(shí)間作為硬膜外出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.Channing-Rogers, Semin Thromb Hemost 1990;16:;1-30

31、低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無(wú)任何出血并發(fā)癥.,2024/3/24,36,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險(xiǎn)性,氣道水腫常見(jiàn).誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速?gòu)?fù)查氣道.水腫可在疾病過(guò)程的任何時(shí)候出現(xiàn)或加重.舌 ，面部, 喉頭喉鏡操作和插管可 ? 嚴(yán)重 ?BP.拉貝洛爾 & 硝甘（NTG ）常用.芬太尼 (2.5 mc

32、g/kg), 阿芬太尼 (10 mcg/kg), 利多卡因可用于減輕心血管反射.,2024/3/24,37,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險(xiǎn)性,硫酸鎂 強(qiáng)化去極化和非去極化肌松藥的作用.不宜行預(yù)箭毒化.琥珀膽堿的初量不減少.神經(jīng)肌肉阻滯應(yīng)被監(jiān)測(cè)并于術(shù)畢確切翻轉(zhuǎn).,2024/3/24,38,先兆子癇和子癇的麻醉處理,先兆子癇病人的有創(chuàng)監(jiān)測(cè),一般在有并發(fā)癥的病人才應(yīng)用.少尿且對(duì)中度液體負(fù)荷試驗(yàn) (500 cc L

33、R X 2)無(wú)反應(yīng).肺水腫.難以控制的高血壓.可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,CVP 和 PCWP之間相關(guān)性差.然而, 在大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心麻醉醫(yī)師先實(shí)施 CVP 并跟蹤趨勢(shì) .不應(yīng)根據(jù)某一個(gè)數(shù)據(jù)就武斷地進(jìn)行液體治療如果反應(yīng)不佳, 即插入 PA 導(dǎo)管.,2024/3/24,39,先兆子癇和子癇的麻醉處理,結(jié)論1,先兆子癇是妊娠期嚴(yán)重的多器官系統(tǒng)損傷，至今我們對(duì)它仍遠(yuǎn)沒(méi)有徹底了解.它以全身內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)為特征