ptedvt的診斷和防治進(jìn)展

1、肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成 的診斷和防治進(jìn)展簡介,肺血栓栓塞癥Pulmonary thromboembolism , PTE深靜脈血栓形成deep venous thrombosis, DVT,隨著對PTE與DVT認(rèn)識的提高，規(guī)范其診斷和防治十分重要。不僅可以避免PTE-DVT的漏診、誤診和過診，減少醫(yī)療費用，也可以使發(fā)病率、病殘率和病死率下降。現(xiàn)就當(dāng)今PTE-DVT的診斷和防治方面的進(jìn)展簡要介紹如下。,一、P

2、TE-DVT臨床可能性評估,對臨床表現(xiàn)為氣短、呼吸急促，伴或不伴胸膜炎樣疼痛、咯血的可疑PTE者，首先應(yīng)進(jìn)行臨床可能性評估：,⑴是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷？（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）⑵是否存在發(fā)生PTE的危險因素？,?如果兩者都有，PTE臨床高度可疑；?兩者都無，PTE臨床低度可疑。此種評估方法簡便，易操作，實用性強。,此外，根據(jù)PTE-DVT的危險因素及臨床表現(xiàn)，還可采用評分方法評估臨床可能性。,PTE臨床可能

3、性預(yù)測有 7 項： ?（1） ? （2） ? （3） ? （4） ? （5） ? （6）

4、 ? （7）,(1)臨床有DVT癥狀、體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈觸痛） ?3.0分；(2)心率＞100次/min ?1.5分；(3)制動（臥床時間超過連續(xù)3d）或4周前行手術(shù) ?1.5分；(4)既往DVT或PTE

5、 ?1.5分；(5)咯血 ?1.0分；(6)惡性腫瘤（化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止6個月） ?1.0分；(7)PTE與其他疾病相比，診斷可能性相同或更大 ?3.0分。,預(yù)測可能性分級： 低度可能性 6分。,DVT臨床可能性預(yù)測有9項：

6、 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8）

7、 （9）,（1）惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正在進(jìn)行或已停止 6個月） ?1.0分；（2）癱瘓、偏癱或過期下肢石膏固定 ?1.0分；（3）大手術(shù)或臥床大于3 天或4周內(nèi) ?1.0分；（4）沿深靜脈徑路局部觸痛 ?1.0分；（5）腓腸肌、guo窩、大腿腫脹

8、 ?1.0分；（6）與無癥狀側(cè)下肢對比，小腿周徑增大1㎝（標(biāo)準(zhǔn)測量位置在脛骨粗隆下10㎝） ?1.0分；（7）患側(cè)下肢凹陷性水腫 ?1.0分；（8）無淺表性靜脈曲張 ?1.0分；（9）有與DVT同樣可能性的其他診斷 ?-1.0分。,雙側(cè)下肢有癥狀，評估癥狀較重的一側(cè)。預(yù)測可能性分

9、級： 低度可能性＜0分； 中度可能性1~2分； 高度可能性＞2分。,血漿D-二聚體檢測對PTE-DVT有重要的排除診斷價值，應(yīng)在臨床可能性評估后進(jìn)行。,?結(jié)果為陰性時能可靠排除PTE或DVT，無須再進(jìn)行有關(guān)PTE-DVT特異性栓查。?對可疑大面積PTE或臨床評估PTE-DVT高度可能患者，無需常規(guī)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動圖、CT肺動脈造影或核素肺掃描檢查以時確診斷。,?Bates等對556例疑

10、診DVT患者臨床可能性評估的研究表明，臨床低度或中度可能者，血漿D-二聚體正常的陰性預(yù)測值可達(dá)99.6%。? Wells等對437例疑診PTE的患者研究顯示，臨床低度可能者，血漿D-二聚體正常的陰性預(yù)測值為99.5%。,因此，臨床評估屬低、中度可能性，結(jié)合血漿D-二聚體檢查正常，可排除PTE-DVT，使診斷簡化。,目前常用的血漿D-二聚體測定方法包括定性紅細(xì)胞凝集試驗（SimpliRED）、快速定量酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試驗（V

11、idas）和乳膠試驗（MDA）。不同測定方法的敏感性和特異性不同，各家醫(yī)院應(yīng)建立自已的標(biāo)準(zhǔn)。大規(guī)模研究顯示，MDA方法特異性45%，優(yōu)于另外兩種方法。PTE-DVT臨床低度可能者采用SimpliRED、Vidas 或MDA方法，臨床中度可疑者采用Vidas或MDA方法測定血漿D-二聚體。,二、PTE-DVT診斷進(jìn)展,床旁超聲心動圖作為大面積PTE的首選檢查，應(yīng)在發(fā)病后1h內(nèi)完成。如超聲心動圖顯示右心、肺動脈主干及左右肺動脈近端附

12、壁血栓，可立即診斷；,如顯示PTE的間接征象及血流動力學(xué)改變，包括右心房、右心室增大、室間隔運動異常、肺動脈高壓、卵園孔開放等，支持PTE診斷，并可與急性心包填塞、急性心肌梗死、主動脈夾層等疾病進(jìn)行鑒別。,經(jīng)食道超聲心動圖避免了胸腔對超聲能量的吸收及肺組織對聲波反射造成的能量衰減，可以使70%經(jīng)胸部超聲不能發(fā)現(xiàn)的主肺動脈和左、右肺動脈血栓患者得以確診，適用于接受呼吸機治療、手術(shù)中、不能左側(cè)臥位或可疑PTE引起心跳驟停的患者。,下肢DVT

13、是PTE血栓的主要來源，臨床上50%以上DVT可無任何臨床癥狀和體征。下肢深靜脈超聲作為診斷DVT的首選檢查，一般可明確診斷，但對無臨床癥狀的可疑患者一次下肢超聲檢查陰性并不能完全排除DVT，應(yīng)在5~7天后進(jìn)行復(fù)查。,核素肺通氣/灌注掃描屬功能性檢查，敏感性高，但特異性低，僅能在約半數(shù)患者中明確診斷或排除PTE。目前認(rèn)為，核素肺掃描主要適用于既往沒有嚴(yán)重的心肺疾病或PTE病史，且同期立位胸片正常的可疑PTE患者，否則易造成PTE過診。,

14、肺動脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但在PTE動物模型研究中發(fā)現(xiàn)，陽性預(yù)測值僅為87%~88%。對于肺亞段PTE，觀察者間診斷的不一致性占三分之一病例。此外，肺動脈造影可增加肺動脈壓力，對嚴(yán)重肺動脈高壓者不適用，且造影劑有一定的肝腎毒性，部分患 者可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前肺動脈造影主要用于無創(chuàng)檢查不能確診的可疑患者，或為介入、手術(shù)治療的復(fù)雜病例提供最佳解剖學(xué)和血流動力學(xué)資料。,CT肺動脈造影（CT pulmonary nagiography,

15、CTPA）是PTE-DVT診斷方法上的革命，特異性95%以上，明顯高于核素肺掃描，與肺動脈造影相似。因此，在很大程度上減少了核素肺掃描和肺動脈造影的應(yīng)用，用于急性和慢性PTE診斷，目前被認(rèn)為是可疑非大面積急性PTE的首選檢查（應(yīng)在就診的24小時內(nèi)完成）。,CTPA有下述優(yōu)點： （1） （2）

16、 （3） （4） （5） （6） （7）,（1）屬形態(tài)學(xué)

17、檢查，可顯示PTE的直接征象，如栓塞的部位、血栓的大小、形狀、有無鈣化及與血管壁的關(guān)系，肺動脈充盈缺損、梗阻程度，有助于區(qū)別急性、慢性血栓栓塞，還可顯示PTE引起的心、肺間接征象，如肺血管分布不均勻、肺血流分布不均勻、肺動脈增寬，肺梗死、肺不張或肺實變，右心房、右心室增大，胸腔或心包積液。,（2）不同觀察者間診斷一致性好。不管是經(jīng)驗不足的閱片者，還是患者合并其他心肺疾病，CTPA診斷PTE的一致性為85%，優(yōu)于核素肺掃描和肺動脈造影檢查

18、。,（3）有助于診斷和鑒別診斷，CTPA除可顯示肺動脈外，還可提供肺實質(zhì)、縱隔、胸廓等情況，有助于肺血管病、胸肺疾病鑒別，當(dāng)PTE被排除時可做出另一正確診斷。,Grag等研究顯示，在核素肺掃描顯示低度可能PTE的9例患者及8例高度可能患者中，經(jīng)CTPA均明確為非PTE疾病。此外，在核素肺掃描不能確診的病例中，CTPA也發(fā)現(xiàn)了與臨床癥狀相關(guān)的病變。,（4）有助于發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓和PTE嚴(yán)重程度評估。右心室舒張期短軸最大橫徑與左心室舒張期最大橫

19、徑比值大于1.4，室間隔左移與PTE臨床嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。,CTPA測定的其他右心形態(tài)學(xué)參數(shù)：主肺動脈直徑、升主動脈直徑及其比值，下腔靜脈造影劑反流情況，也可反映PTE的嚴(yán)重程度。,（5）新一代多排螺旋CT的問世和CTPA圖像三維重建不僅提高了PTE的診斷準(zhǔn)確性，還使CTPA診斷亞段動脈栓塞敏感性增高，診斷PTE敏感性達(dá)95%以上。CTPA結(jié)果無異常不進(jìn)行抗凝治療者，3個月后PTE發(fā)生率僅為0.4%，低于肺動脈造影或核素肺掃描正常未抗凝

20、者。,（6）安全性好。除對碘過敏者外，幾乎所有患者均能耐受，科別是有肺動脈高壓的重癥患者、老年和兒童患者。,（7）操作快捷，僅需用10~15分鐘，可急診檢查。,CT靜脈造影（CT venography, CTV）是急性或慢性DVT的診斷方法,可在直接CTPA檢查后一定時間進(jìn)行，掃描范圍從膈肌下緣至小腿腓腸肌上緣。由于一次檢查可同時獲得肺動脈和下腔靜脈、盆腔靜脈、下肢靜脈的情況，不僅檢查范圍廣，簡化診斷過程，并且提高了PTE-CVT診斷水

21、平，特別是亞段PTE診斷的準(zhǔn)確性。,CTV還有利于下肢及腹部、盆腔疾病的鑒別，可準(zhǔn)確評價下腔靜脈濾網(wǎng)情況，其缺點是患者接受放射劑量大，掃描時間較長。,三、PTE-CVT治療進(jìn)展,溶栓治療是PTE治療的最重要進(jìn)展之一。但因溶栓藥物劑量、治療方法、病例選擇等問題以及缺乏以降低病死率為終點（end-point）的大宗病例的比較研究，溶栓治療30余年來，在其適應(yīng)證、有效性和安全性方面一直存在爭議。近年來，隨著對PTE病理生理過程認(rèn)識的深化，

22、對超聲檢查右心室結(jié)構(gòu)和功能的重視，對PTE進(jìn)行危險分層以及溶栓方案的改進(jìn)，現(xiàn)代PTE溶栓治療已變得更安全、有效、簡便。,現(xiàn)代溶栓治療具有下列特點： （1） （2） （3） （4）,（1）放棄小劑量長時間靜脈滴注溶栓藥方案，改用中等劑量或大劑

23、量、高濃度、較短時間內(nèi)靜脈藥物滴入，使溶栓效果明顯增強，出血發(fā)生率降低。,（2）只有很少部分PTE患者接受肺動脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行肺灌注掃描或CTPA等無創(chuàng)檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。,（3）對血壓正常超聲心動圖提示右心室負(fù)荷增加（血流動力學(xué)頻臨不穩(wěn)定狀態(tài)）的急性PTE也可溶栓治療。,（4）一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓治療。,1995年Jerifes-Sanchez等對8例伴有心源性休克大面積PTE患者進(jìn)行的隨機臨床試驗，是目

24、前唯一顯示溶栓可以降低PTE病死率的隨機對照試驗。,此后的國內(nèi)外大面積、次大面積PTE溶栓治療顯示，溶栓組30天的病死率和復(fù)發(fā)率低于肝素抗凝組，但出血發(fā)生率也高。,2000年一項探討溶栓治療PTE遠(yuǎn)期療效的小樣本研究中，2組患者分別溶栓或抗凝治療，隨訪7年后經(jīng)右心漂浮導(dǎo)管測定靜息和活動后肺動脈壓力、肺血管阻力，在肝素抗凝組明顯高于正常值，而溶栓組均在正常范圍。,2004年北京朝陽醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院等國內(nèi)多家醫(yī)院參與的國家“十五”科技攻關(guān)

25、課題中期研究結(jié)果顯示，227例大面積、次大面積PTE隨機分為尿激酶12h組、2h組，重組纖溶酶原激活物（rt-PA）50mg組、100mg組進(jìn)行溶栓治療，有效率85.9%~95%，各組間差異無顯著性（P=0.544）；出血發(fā)生率在尿激酶12h組最低，rt-PA100mg組最高（16.9%，41.67%）。從臨床療效和安全性方面考慮，50mg rt-PA風(fēng)險效益比更好。,在無絕對禁忌證情況下，大面積PTE，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定（后者病

26、死率高達(dá)50%），是溶栓治療的絕對適應(yīng)證。超聲心動圖顯示右心室功能障礙的次大面積PTE，多數(shù)主張溶栓治療，但尚有爭議。,最近一些學(xué)者提出，伴頑固性嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭的PTE可作為溶栓治療的另一適應(yīng)證，但這一觀點有待進(jìn)一步研究證實。對某些病情危重不能接受溶栓治療或無充分時間靜脈溶栓的患者，可考慮導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)。?,右心內(nèi)血栓發(fā)生率3%~23%，病死率高達(dá)44%。溶栓治療可使患者病死率降至11.3%，溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治

27、療。因急性PTE心臟停搏的患者，溶栓治療（rt-PA50mg或100mg）可使81%患者恢復(fù)血液循環(huán)并長期存活。,溶栓治療推薦用于有嚴(yán)重腫脹或青紫可能形成肢體壞疽的下肢近端急性大塊靜脈栓塞。對發(fā)病7天內(nèi)的新鮮血栓和非閉合性血栓溶栓效果較好，可減少致命性PTE發(fā)生、DVT復(fù)發(fā)及降低血栓栓塞后綜合征的發(fā)生，出血發(fā)生率與PTE溶栓治療相似。,抗凝治療是PTE-DVT的基本治療，中度或高度臨床可能的PTE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予抗凝治療。

28、目前常用的抗凝藥物，包括普通肝素（unfractionated heparin,UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）和華法林。,普通肝素的最大作用時間是2min，半衰期是1.5 h，與低分子肝素相比能更快的發(fā)揮抗凝作用，可用于作為初始負(fù)荷劑量或大面積PTE需快速扭轉(zhuǎn)病情時。對心肺功能不好、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肥胖（＞120kg）和嚴(yán)重腎功能衰竭者也可推薦使 用普通肝素。,但LMWH抗X

29、a活性強，出血和血小板減少不良反應(yīng)少，無需試驗室檢測，而備受青睞，也可適用于院外PTE-DVT抗凝治療。,2004年第七屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）循征醫(yī)學(xué)抗栓和溶栓治療指南（ACCP-7）強調(diào)PTE-DVT抗凝治療時間應(yīng)更長，某些病人甚至終生抗凝。,?在PTE-DVT確診后可開始口服抗凝藥，建議在LMWH或 UFH治療第1~3d開始口服華法林，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0以上時，可停用肝素，目標(biāo)INR應(yīng)在2.0~3.0之間。?對存在

30、暫時危險因素的患者，推薦口服抗凝藥物3個月。?對于腫瘤合并PTE-DVT患者，推薦LMWH使用至少3~6個月。?特發(fā)性PTE-DVT首次發(fā)作抗凝藥物應(yīng)使用至少6~12個月。?對復(fù)發(fā)的PTE-DVT患者應(yīng)長期抗凝治療。,近年開發(fā)的新型抗凝藥物有如下優(yōu)點：（1）高度選擇性，可作用于凝血途徑單個酶某一部位，如針對Ⅱa和Ⅹa因子的抑制劑fondaparinux（戊聚糖鈉）,直接凝血酶抑制劑ximelagatran，因子Ⅶa/組織因子復(fù)合

31、物抑制劑NAPc2，以及agartroban（諾保思泰）、dabigatran、razaxaban等；（2）非動物源性，無攜帶病原危險；（3）可因定劑量口服或皮下給藥，無需監(jiān)測；（4）療效、安全性更加優(yōu)化，因此在許多領(lǐng)域可取代UFH和華法林。,其副作用包括：ximelagatran可引起肝酶升高，發(fā)生率約6%~7%。戊聚糖鈉半衰期長（17h），一旦發(fā)生大出血并發(fā)癥時，不能被硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)，目前也尚無方便有效的其他拮抗劑。,為保證

32、下腔靜脈濾器（inferior vena filter,IVF）的正確使用，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，對大多數(shù)DVT不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)使用IVF。隨機試驗顯示，IVF組PTE病死率、復(fù)發(fā)率無降低，DVT更常見，2年時IVF組DVT復(fù)發(fā)率高于對照組。目前認(rèn)為，主要用于存在抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥，或盡管充分抗凝治療血拴仍復(fù)發(fā)者，如放置時推薦使用臨時IVF。,四、PTE-DVT預(yù)防的進(jìn)展,PTE-DVT是第三位常見的血管疾病，其發(fā)病率相

33、當(dāng)于腦卒中，但其癥狀隱匿，約50%~80%DVT無臨床表現(xiàn)。致死性PTE病例死亡時，只有不到一半得到診斷，PTE病死率極高，3個月高達(dá)17%，而PTE-CVT高危患者廣泛分布于臨床多個學(xué)科（骨科、外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、腫瘤科、老年病科、婦產(chǎn)科和各危重癥病房）。因此，識別高?；颊?，進(jìn)行預(yù)性抗凝治療，動員各相關(guān)科室聯(lián)合行動，是降低PTE-CVT發(fā)生的關(guān)鍵。,在一組1102例因急性病住院患者的隨機對照研究中，LMWH可使PTE-DVT的發(fā)

34、生率降低63%。但在需要預(yù)防的內(nèi)科患者中，僅有28%采取了預(yù)防措施。在外科等有關(guān)科室，因?qū)顾ㄋ幬锍鲅L(fēng)險顧慮過多，對PTE-DVT發(fā)生的危險重視不夠，預(yù)防措施也不規(guī)范。,機械性預(yù)防措施：?可計量壓力的彈力襪（elastic stocking,ES）、?間斷充氣壓裝置（intermittent pneumatic compression,IPC）可促使血管內(nèi)皮纖維蛋白溶解，因此可用于可能有高出血風(fēng)險患者或在藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防

35、DVT。,使用ES或IPC，可使普通外科患者DVT的發(fā)病率從20%~24%降至9%。急性心肌梗死患者DVT預(yù)防的研究顯示，ES使用側(cè)下肢纖維蛋白原攝取掃描異常率0，未使用側(cè)為10%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．003）。,在681例缺血性卒中患者的非隨機前瞻性研究中，小劑量肝素（low-dose unfractionated heparin,LDUH）聯(lián)合ES、IPC組PTE-DVT發(fā)生率低于LDUH聯(lián)合ES組。,藥物預(yù)防：因靜脈血

36、栓主要由散在的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞組成，血小板不是血栓的主要成分，因此預(yù)防PTE-DVT治療應(yīng)以抗凝血酶藥為主，不主張單獨使用抗血小板藥如阿司匹林預(yù)防。,最新的一些研究表明，?對于急診的內(nèi)科住院患者，PTE-DVT的預(yù)防采用LDUH5000IU，3U次/d較2次/d更有效，但出血的危險性也相對增高。? LMWH與UFH的對比研究中，LMWH的安全性更好，其預(yù)防效果與UFH5000IU2次/d相似，在缺血性卒中、心力衰竭患者中的PTE

37、-DVT預(yù)防優(yōu)于LDUH方法。,?對年齡小于40歲、無其他危險因素進(jìn)行外科小手術(shù)的低危患者，推薦早期活動，不需要特殊預(yù)防措施。,?對有危險因素的小手術(shù)，年齡40~60歲或有危險因素的非大型手術(shù)的中?；颊?，推薦使用UFH5000IU2次/d或LMWH≤3400IU/d。?對年齡大于60歲或有危險因素的非大型手術(shù)，年齡大于40歲或有危險因素需大型手術(shù)的高危患者，推薦使用UFH5000IU3次/d，或LMWH＞3400IU/d。,?對有多重

38、危險因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的極高危人群，推薦選用戊聚糖鈉、LMWH或維生素K拮抗劑，預(yù)防治療至少10天。?大型婦科手術(shù)或開放性泌尿外科手術(shù)，推薦UFH5000IU2次/d或3次/d。,?對充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，有1項或以上危險因素需要臥床的內(nèi)科疾病急性期的住院患者，推薦使用LDUH或LMWH預(yù)防PTE-DVT。?對進(jìn)入ICU患者，應(yīng)評估PTE-DVT發(fā)生風(fēng)險，大多數(shù)ICU患者都需要使

39、用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗凝。,ACCP-7還首次公布對長途旅行血栓栓塞癥預(yù)防建議。?如果飛行時間超過6h，無論有無PTE-DVT危險因素，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮，注意避免穿使下肢和腰部的緊身衣褲，避免脫水；?對有PTE-DVT危險因素者，應(yīng)考慮使用ES或旅行前皮下注射一劑LMWH。?不建議使用阿司匹林為預(yù)防藥。,靜脈血栓栓塞預(yù)防不再推薦的抗凝藥物包括：達(dá)那肝素（danaparoid）、重組水蛭素和低分子右旋糖酐等，也不主