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文檔簡介
1、護理安全警示教育護理安全警示教育講課地點:講課地點:講課時間:講課時間:主持人:人:講課者:者:護理不良事件與護理安全警示教育息息相關,是指在護理過程中護理不良事件與護理安全警示教育息息相關,是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發(fā)生發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發(fā)生的、未預計到的事件;可能引發(fā)糾紛,造成事故的事件。包括給藥的、未預計到的事件;可能引發(fā)糾紛,造成事故的事件。包括給藥
2、錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤等。對全年發(fā)生的不良事件,組織護理安全管管道滑脫、標本錯誤等。對全年發(fā)生的不良事件,組織護理安全管理委員會進行分析討論,并對全院護理人員進行警示教育,以杜絕理委員會進行分析討論,并對全院護理人員進行警示教育,以杜絕類似事件的發(fā)生,將不良事件發(fā)生率降到最低。以此,來做好護理類似事件的發(fā)生,將不良事件發(fā)生
3、率降到最低。以此,來做好護理安全警示教育工作。安全警示教育工作。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情,造
4、成了護患矛盾產生,影響事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情,造成了護患矛盾產生,影響了醫(yī)院的護理安全。了醫(yī)院的護理安全。一、發(fā)生不良事件的原因一、發(fā)生不良事件的原因查對制度落實不到位:不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中查對制度落實不到位:不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,在給病人輸液時未能將液占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對,個別
5、護體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對,個別護士憑主觀判斷,在發(fā)放口服藥時,未能與患者床頭口服藥卡及床頭士憑主觀判斷,在發(fā)放口服藥時,未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對,造成輸錯液或發(fā)錯口服藥。卡、腕帶認真核對,造成輸錯液或發(fā)錯口服藥。IIII級事件(不良后果事件):在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非級事件(不良后果事件):在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。疾病本身造成的病人機體與功
6、能損害。IIIIII級事件(未造成后果事件):雖然發(fā)生了錯誤事件,但為給病級事件(未造成后果事件):雖然發(fā)生了錯誤事件,但為給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復??祻汀VIV級事件(隱患事件):由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤而未形成事實。級事件(隱患事件):由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤而未形成事實。三、護理不良事件上報程序:三、護理不良事件上報程序:一般不良事件(一般不良事
7、件(IIIIII、IVIV級事件):立即報告護士長,級事件):立即報告護士長,24~4824~48小時內小時內填報填報《護理不良事件報告單護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表醫(yī)療不良事件報告表》上報護理上報護理部及院投訴辦。部及院投訴辦。嚴重不良事件(嚴重不良事件(I、IIII級事件):當事人立即報告護士長、科主任級事件):當事人立即報告護士長、科主任或總值班,同時上報護理部,由護理部核實結果后上報分管院領導,或總值班,同時上報護
8、理部,由護理部核實結果后上報分管院領導,護士長于護士長于6小時內填報(護理不良事件報告單)及小時內填報(護理不良事件報告單)及《醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件報告表報告表》上報護理部及院投訴辦。上報護理部及院投訴辦。四、獎懲機制:四、獎懲機制:鼓勵自愿報告,對主動報告且積極整改者,視情節(jié)輕重可減輕或免鼓勵自愿報告,對主動報告且積極整改者,視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰,并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。于處罰,并按照報告人的意愿對報告人行為
9、給予保密。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據情況予以現(xiàn)金獎勵。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據情況予以現(xiàn)金獎勵。對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。對主動上報不良事件的非負責護士給予獎勵。對主動上報不良事件的非負責護士給予獎勵。隱瞞不報經查實,視情節(jié)輕重給予處罰,由此引發(fā)的糾紛或事故按隱瞞不報經查實,視情節(jié)輕重給予處罰,由此引發(fā)的糾紛或事故按本院本院《醫(yī)療安全責任狀醫(yī)療安
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