震顫的診治

1、,內容分二部分一、震顫的鑒別診斷二、張仲景如何治療震顫,分 類,（一）靜止性震顫 （二）動作性震顫 1意向性震顫 2姿勢性震顫 （三）混合性震顫,(一)靜止性震顫,肢體靜止時出現(xiàn)睡眠時消失，運動時減輕或消失震顫節(jié)律為4～6次/秒，有節(jié)律,主要見于,1.帕金森病2.老年性震顫 3.肝豆狀核變性,1.帕金森病,震 顫 麻 痹 靜止性震顫常幅度較小，有節(jié)律（4～6次/秒）。震顫順序：先在一側上肢

2、，其次同側下肢，再次另一側上肢及到下肢下頜、口唇、舌和頭部均最后受累。上肢震顫常比下肢重。,,“搓丸樣動作”早期震顫僅于肢體的靜止狀態(tài)下出現(xiàn)，隨意運動時減輕或消失，睡眠時完全停止。情緒激動時加重進展期，靜止或運動時均出現(xiàn)震顫，往往上午重，清晨輕，睡眠時消失。,,伴肌強直 A鉛管樣 B齒輪樣運動減少 姿勢步態(tài)異常：屈曲體姿,診斷,1中老年發(fā)病2四項主征：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常，至少兩項，

3、前兩項至少一，癥狀不對稱3左旋多巴治療有效4無眼外肌麻痹、小腦體征、直立性低血壓、錐體系損害和肌萎縮,2.老年性震顫,發(fā)生于老年人震顫常見于靜止時，震顫細而快震顫以頭、下頜與唇部多見，呈點頭狀或左右側向震顫。無肌張力增強及運動減少。,3.肝豆狀核變性:Wilson病,銅代謝障礙致腦基底節(jié)變性和肝功能損害震顫可靜止性或姿勢性，不像帕金森規(guī)律性錐體外系異常：極為嚴重的情況下肌張力增高與不隨意運動合并出現(xiàn)，呈一種復雜的異常運動。

4、上肢扭轉動作與快速無目的動作相間，下肢呈跳躍式不規(guī)則步態(tài)后期持久性全身扭轉痙攣姿態(tài),,伴錐體外系癥狀角膜Kayser—Flelscher環(huán)血清銅藍蛋白顯著降低，尿銅增高肝病體征陽性家族史CT或MRI：雙側豆狀核區(qū)對稱性改變,（二）意向性震顫,出現(xiàn)于隨意運動時在肢體運動時或開始運動時出現(xiàn)?？旖咏繕藭r為更明顯。震顫特點：與靜止性震顫相比，無節(jié)律、振幅大、受情緒影響而增強。,,主要見于 A:小腦及其傳出通路的病變，

5、如小腦腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化、彌漫性軸周性腦炎、播散性腦脊髓炎等。 B:藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜劑、抗癲癎藥 C:Wilson病,1.小腦疾患:,震顫特點：小腦病變時主要為意向震顫系齒狀核或發(fā)自齒狀核通路病變所致靜止時不出現(xiàn)震顫，運動時震顫速度不快，但振幅粗大，不規(guī)則。如作鼻試驗或舉杯時，震顫大為明顯。伴有運動障礙。,小腦損害的癥狀,共濟失調、平衡障礙、構音障礙小腦蚓部：軀干共濟失調，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，步幅加寬，左右

6、搖擺，步態(tài)蹣跚。上蚓：向前傾倒；下蚓：向后傾倒小腦半球：同側肢體共濟失調，指鼻試驗及跟膝脛試驗不穩(wěn)準，辨距不良，意向性震顫言語障礙：構音不清，爆發(fā)性語言眼運動障礙：共濟失調性眼球震顫肌張力降低,2.多發(fā)性硬化,以CNS白質脫髓鞘為特點的自身免疫性疾病，常累部位腦室周圍白質、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦。震顫特點：以小腦性意向性震顫為多，常為意向性震顫和姿勢性震顫合并出現(xiàn)患者在靜止時不出現(xiàn)震顫，而當坐位或立位時頭現(xiàn)軀干前后搖動，

7、振幅開始小，以后逐漸增大,多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn),肢體無力：無力、偏癱、截癱、四肢癱感覺異常：淺、深感覺障礙，Lhermitte sign,眼部癥狀:視力下降，眼肌麻痹，復視，眼震共濟失調:共濟失調及charcot三主征發(fā)作性癥狀：時間短特殊因素誘發(fā)運感異常精神癥狀：抑郁、易怒、欣快、淡漠其他：膀胱功能及性功能障礙，伴風濕病、類風濕綜合征，干燥綜合癥、重癥肌無力,（三）姿勢性震顫（postural trema）,為身體受累部分

8、主動的保持某種姿時出現(xiàn)的震顫。即在靜止狀態(tài)下不出現(xiàn)，只有當患者身體處于某種姿勢的情況下才出現(xiàn)震顫。常見病癥：1.特發(fā)性震顫 2.撲翼震顫 3.中毒和感染性震顫,1特發(fā)性震顫,起病早，病程良性，屬顯性遺傳病常有震顫家族史。姿勢性震顫為本病唯一癥狀。常見于手部，影響精細動作、書寫和用匙筷進食。其次為頭部，為細小的點頭或搖頭動作?；颊咂脚e上肢時，可見雙側指部和腕部的震顫，振幅不定，精神緊張時加劇。,無肌強直及運動減少，無肌張力

9、低下、共濟失調、眼震和醉漢步態(tài)等癥狀易與震顫麻痹和小腦疾患相鑒別。少數(shù)或可演變成震顫麻痹。飲酒后消失、心得安治療有效。,2.撲翼震顫:,主要特點產(chǎn)姿勢性震顫。靜止與睡眠時消失，精神興奮時增強。當患者兩上肢前伸，和腕部伸直維持一定姿位時，腕關節(jié)突然屈曲，而后腕關節(jié)可迅速伸直至原來的位置，這樣反復的腕關節(jié)屈曲及伸直，狀如撲翼。震顫以不規(guī)則、無節(jié)律、振幅經(jīng)常有變化為特征。,,主要見于全身性代謝疾病如肝昏迷、尿毒癥、慢性肺功能不全、

10、低血鉀、心力衰竭時的紅細胞增多癥、脂肪痢、Whipple病及低血鎂癥系中樞神經(jīng)系統(tǒng)反復抑制和興奮肌張力所致。,3.中毒和感染性震顫:,中毒病史各種藥物和酒精、鋰、鉛、磷、鎂、汞、一氧化碳等中毒以及各種感染（如傷寒、水痘、天花）均可發(fā)生姿勢性震顫。酒精中毒性震顫于靜止不明顯，當上肢前伸手指分開并保持此姿勢時明顯，以姿勢性震顫為其特征。先發(fā)生于手指，進而波及舌、面肌和鼻翼肌。在笑和說話時可以見到細小的震顫。,（四）混合性震顫,同時具有

11、兩種或兩種以上的震顫小腦病變、肝豆狀核變性可合并發(fā)生靜止性、姿勢性及意向性震顫癔癥性震顫表現(xiàn)為多變不規(guī)則的震顫，震顫大小不一。靜止和運動時都存在。有明顯的精神因素，常伴有其他癔癥性癥狀，分散病人注意時震顫緩解，集中注意于病變部位時震顫增強。,鑒別診斷,（一）腦血管性震顫麻痹綜合征多發(fā)生在腔隙梗塞或急性腦卒中之后有高血壓、動脈硬化表現(xiàn)以及錐體束征、假性球麻痹等顱腦CT檢查有助診斷。,（二）腦炎后震顫麻痹綜合征,病前有腦炎歷史見

12、于任何年齡常見動眼危象:發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣皮脂溢出，流涎增多。,（三）藥源性震顫麻痹綜合征,吩噻嗪類等抗精神病藥蘿芙木類降壓藥其他抗抑郁藥物常見：利血平、胃復安、西比靈、氯丙嗪、氟哌啶醇、ā甲基多巴因有明顯的服藥史、于停藥后減輕可資鑒別。,（四）橄欖腦橋小腦萎縮,小腦癥狀為主1動作笨拙，持物不穩(wěn)2難以扣紐扣3在人群中易失平衡，無支撐不能維持平衡4書寫功能障礙5小腦性語言不清,（五）Shy_Drager綜

13、合征,自主神經(jīng)功能障礙為主1排尿障礙2勃起功能障礙3直立性低血壓4頸肩周圍不適5便秘6手足發(fā)冷7出汗障礙,(六)紋狀體黑質變性,帕金森樣癥狀為主，震顫缺如1行動遲緩，動作僵硬2臥位時難以翻身3行動啟動困難4小寫癥5左旋多巴治療無效,(七)進行性核上性麻痹：,1核上性麻痹眼肌，突出的眼球凝視障礙2錐體外系癥狀，肌強直、震顫等。3肌強直以軀干為重、肢體肌肉受累輕4較好的保持了肢體的靈活性5頸部伸肌張力增高致頸

14、項過伸與帕金森病頸項屈曲顯然不同。6姿勢步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、跌倒、構音障礙,（八）皮質基底節(jié)變性,皮質和基底節(jié)的功能障礙為特點1基底節(jié)損害：肌強直、運動遲緩、震顫、姿勢異常及肌張力障礙2皮質損害：皮質復合感覺消失、一側肢體失用、失語、癡呆3左旋多巴治療無效,(九)甲狀腺功能亢進。,下列特點有助鑒別：（1）患者多為年輕人（2）震顫幅度小、頻率快（3）肌張力正常（4）有甲狀腺功能亢進的癥狀和體征。,(十)良性震顫,指無腦器質

15、性病變的生理性震顫（肉眼不易覺察）和功能性震顫。功能性震顫包括：1.生理性震顫加強（肉眼可見），多呈姿勢性震顫，與腎上腺素能的調節(jié)反應增強有關；也見于某些內分泌疾病，如嗜鉻細胞瘤、低血糖、甲狀腺功能亢進；,,2可卡因和酒精中毒以及一些藥物的副反應。3其它：情緒緊張時和做精細動作時出現(xiàn)的震顫。,（十一） 癔癥性震顫,病前有精神因素，有心因性誘因震顫的形式、幅度及速度多變注意力集中時加重，分散注意力可緩解震顫癔癥的其它表現(xiàn)。,震顫

16、的評價,Hoehn-Yahr 疾病分期評分:I期： 單側受影響II期 雙側受影響但無姿勢平衡障礙III期 出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期 病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行一定活動V期 病人生活完全不能自理 ，必須臥床,《傷寒雜病論》辨治震顫述要,《重訂通俗傷寒論》“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣”何秀山“病變無常，不出六經(jīng)之外。《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也。”現(xiàn)代對《傷寒論》的認識廣義：一切外感熱病的總

17、稱狹義：外感傷寒，感而即發(fā),《傷寒雜病論》關于震顫的含義,既包括四肢的顫抖，又涵蓋了肌肉的跳動簡而言之，其義有三一指頭部四肢搖動、顫抖, 如《傷寒論》82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。”；,二指肌膚眼瞼跳動, 如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》13條：“脾中風者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目而短氣。”；三指四肢筋脈拘急不適，如《傷寒論》388條：“吐利汗

18、出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之?！?31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！?分四個部分,一、虛證 二、五臟風寒證 三、 實證四、 虛實夾雜,一、虛證,1 陽氣虛弱，肌膚失溫主癥：肌膚跳動不止，畏寒，面色青黃。如《傷寒論》153條：“因胸煩，面色青黃，膚者，難治?！辈C：陽氣虛弱，肌膚失于溫煦。治法：溫陽益氣，方藥：四逆湯。,2 陽虛陰盛主癥：四肢拘攣強急，嘔吐下利，汗出，發(fā)熱惡寒，手足厥冷。

19、如《傷寒論》388條：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆湯主之。” 390條：“吐已，下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者?！辈C：陽氣虛弱，陰盛格陽，筋脈失其溫養(yǎng)。治法溫經(jīng)回陽方藥：四逆湯或通脈四逆加豬膽汁湯。,3 津液不足，筋脈失養(yǎng)主癥：四肢筋脈拘急攣縮，活動不便而不能伸展。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》5條：“夫風病，下之則痙；復發(fā)汗，必拘急?！辈C：津液受傷，筋脈失養(yǎng)，復感外邪。治法：益陰和

20、筋方藥：栝樓桂枝湯加減。,4 陰陽兩虛主癥：腳攣急，小腿肚拘急攣縮，小便數(shù)，心煩，咽干。如《傷寒論》29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！辈C：陰陽俱不足，陽虛不能溫養(yǎng)、陰虛不能濡潤。治法：補益陰陽，柔筋緩急。方藥：芍藥甘草場合甘草干姜湯加味。,二、五臟風寒證,1 肝中寒證主

21、癥：兩臂不舉，舌燥，喜嘆息，胸痛，不得轉側，食則吐，汗出。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》5條：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也?！辈C：寒邪客肝，筋脈拘急。治法：溫肝散寒，調理氣機方藥：吳茱萸湯加減。,2 肝中風主癥：頭目肌膚跳動，脅肋疼痛，曲背垂肩，嗜甘。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》４條：“肝中風者，頭目，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。”病機：風熱傷肝，

22、消灼精血，脊背筋脈失其濡養(yǎng)。治法：清肝泄熱，疏達肝氣，滋養(yǎng)筋脈。,3 肺中風主癥：身體運作動搖，口燥而喘，四肢沉重，眩暈，腫脹。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》1條：“肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹。”病機：風燥傷肺，肺之宣降失職，不能敷布津液和通調水道。治法：宣肺潤燥，通調水道。,4 脾中風主癥：肌膚眼瞼肌肉蠕動或跳動，發(fā)熱如醉，腹中煩滿重脹，短氣不足以息。如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并

23、治》13條：“脾中風者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目而短氣?！辈C：風熱傷脾，脾氣郁遏，阻遏氣機，水濕不化，治：清熱理脾，調暢氣機。,三、實證,1 下焦飲逆主癥：臍下悸動，口吐涎沫，頭目眩暈，小便不利。如“《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》”31條：“假令瘦人 臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之也?！辈C：飲停下焦，氣化不利，水飲逆動。治法：溫化下焦，通利水道方藥：五苓散。,2 邪郁少陽，樞機不利主癥

24、：頸項強，脅下滿。如《傷寒論》99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！辈C：少陽膽氣內郁，樞機不利，經(jīng)氣運行受阻。治法：和解少陽方藥：小柴胡湯。,3 風寒襲表，營衛(wèi)不和主癥：項背拘緊固縮、轉動不靈，汗出，惡風。如《傷寒論》14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出，惡風者，桂枝加葛根湯主之?！辈C：風寒外束，營衛(wèi)筋脈受邪，筋脈失養(yǎng)，衛(wèi)氣虛弱。治法：解肌祛風，調和營衛(wèi)，升津舒經(jīng)方藥：桂枝加葛根

25、湯。,4 風寒襲表，經(jīng)氣不利如《傷寒論》31條：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！辈C：風寒襲表，邪客太陽經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，氣血運行不暢。治法：解表散寒，升津舒經(jīng)方藥：葛根湯。,5 濕濁化熱，筋脈失養(yǎng)主癥：拘攣而強直，甚則筋脈痙攣，從兩足牽引少腹作痛，脈長直而上下行，微弦。如《金匱要略·趺蹶手指臂轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》3條：“轉筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦。轉筋入腹者，雞屎白散主之?！辈C：濕熱

26、浸淫筋脈，肝陰不足不能充盈滋澤于筋。治法：清熱利濕，緩解攣急，以雞屎白散。,6 陽明里實，熱傷津液主癥；腳攣急，齘齒，胸滿，口噤，臥不著席。如《金匱要略注·痙濕暍病脈證治》13條：“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯?！辈C：陽明里實，熱盛灼筋，耗灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)。治法：通腑泄熱，急下存陰方藥：大承氣湯。,7 胸膈伏飲主癥：身體肌肉振顫跳動、咳喘脹滿，發(fā)熱惡寒，背痛腰疼，目泣自出。如《金

27、匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》11條：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲?！辈C：痰飲久伏于胸膈，陽氣不得宣通。治法溫肺化飲，宣通陽氣方藥：小青龍湯化裁。,8 風寒濕痹主癥：肩臂一側或雙側活動不便，關節(jié)肌肉疼痛，脈澀。如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》1條：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然?！辈C：風寒濕雜至，客于肌膚關節(jié)，氣血運行不暢

28、。治法祛邪通經(jīng)，和暢氣血方藥：桂枝芍藥知母湯。,9 風痰阻絡主癥：上肢和指關節(jié)腫脹、顫動，身體也作震顫。如《金匱要略·趺蹶手指臂轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》2條：“病人常以手指臂腫動，此人身體者，藜蘆甘草湯主之。”病機：風痰搏結，阻滯筋脈肌膚，擾動經(jīng)氣。治法及方藥：黎蘆甘草湯因勢利導，涌吐風痰，風痰除，經(jīng)絡通，諸證可愈。,四、虛實夾雜,1 陽虛水泛主癥：肌膚動，肢體顫動欲撲倒于地，心下悸，頭眩暈，或身體水腫，或小便不利

29、，苔白，脈沉。如《傷寒論》82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。”病機：陽虛失于溫養(yǎng)，水氣侵漬四肢經(jīng)脈。治法：溫陽利水方藥：真武湯。,2 中焦陽虛，水氣上沖主癥：臍上筑筑然跳動。如《傷寒論》386條理中丸用法中言：“若臍上筑者，腎氣動也，去術，加桂四兩。”病機：中焦陽虛，下焦水氣上沖。治法：溫中降沖，通陽化氣方藥理中丸去白術加桂枝。,3 心陽不足，水氣上沖主癥：臍下悸動

30、，欲作奔豚，小便不利。見腎虛水氣上沖證，如《傷寒論》65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！辈C：心陽不足，下焦寒飲欲逆。治法：溫通心陽，化氣利水方藥：茯苓桂枝甘草大棗湯。,4陽虛寒凝如《婦人產(chǎn)后病脈證治》9條竹葉湯用法中言：“頸項強，用大附子一枚，破之如豆大。”病機：陽虛寒邪凝滯，經(jīng)氣不暢，頸項筋脈失養(yǎng)。法法：溫陽散寒，疏通經(jīng)脈。,5脾陽不足，水氣侵漬主癥：身體站立不穩(wěn)而振振欲搖動，心下逆滿，氣

31、上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。如《傷寒論》67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！辈C：脾陽不足，運化失職，水氣內停，擾動經(jīng)脈之氣。治法：溫陽健脾，利水降沖方藥：茯苓桂枝白術甘草湯。,6 氣虛陽郁主癥：四肢腫，聶聶動，小便不利。如《金匱要略·水氣病脈證并治》24條“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之?！辈C：氣虛陽氣郁