醫(yī)院感染各項(xiàng)制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性、有利于發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參加。（三）醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)1、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2、對(duì)照

2、醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建議性意見。3、考核醫(yī)院感染管理辦公室工作。4、遇到緊急問(wèn)題及突發(fā)事件及隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。（四）會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議議事效率。（五）每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度（一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。（二）負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬

3、定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。（三）每月一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評(píng)估，分類匯總。（四）每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)全院紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。（五）每月對(duì)全院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤。（六）經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。（七）加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳

4、染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報(bào)工作。（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。規(guī)定工作人員的職責(zé)和權(quán)限。（三）科室內(nèi)部溝通1、醫(yī)院感染管理辦公室主任每周五下午負(fù)責(zé)召開科室例會(huì)，總結(jié)前一階段的醫(yī)院感染工作，并對(duì)下一步的工作做出具體策劃和安排，以保證科室內(nèi)部信息的傳遞與溝通的正確性、有效性。2、執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦

5、公室工作制度》，按照醫(yī)院感染管理辦公室年度工作計(jì)劃的要求開展本科室的工作。（四）科室橫向溝通1、執(zhí)行《一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理制度》，與醫(yī)院采購(gòu)部門有效溝通，對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證其采購(gòu)、保管、發(fā)放使用過(guò)程的合理性。2、執(zhí)行《抗菌藥物監(jiān)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與藥劑科有效溝通，對(duì)醫(yī)院每月抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和曲線分析。（五）全院溝通的實(shí)現(xiàn)1、醫(yī)院感染管理辦公室每?jī)稍抡匍_一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士會(huì)議，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)，總結(jié)前

6、一階段醫(yī)院感染工作的成績(jī)和存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門間存在的問(wèn)題，布置下一階段工作的重點(diǎn)。2、醫(yī)院感染管理辦公室工作人員每周下科室23次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)填寫《醫(yī)院感染監(jiān)督意見》，督促科室改正，并對(duì)改正結(jié)果進(jìn)行反饋檢查。每月對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出指導(dǎo)性意見，并反饋到科室，對(duì)不足之處督促整改。3、醫(yī)院感染管理辦公室每年對(duì)全院臨時(shí)工進(jìn)行一次醫(yī)院感染基本知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)調(diào)入、分配來(lái)院人員和招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，上崗前必須進(jìn)

7、行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗；對(duì)全院在冊(cè)、在崗的醫(yī)護(hù)人員以講大課及電子多媒體等形式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)98%以上。4、醫(yī)院感染管理辦公室每季度編寫一期《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》，使全院醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)了解醫(yī)院感染信息，對(duì)醫(yī)院感染工作進(jìn)行宣傳溝通。（六）內(nèi)部溝通記錄歸檔：醫(yī)院感染管理辦公室工作人員應(yīng)將會(huì)議紀(jì)要、檢查登記表、培訓(xùn)記錄和考核情況等溝通性文件進(jìn)行歸檔管理。消毒藥械（劑）的管理制度（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、