“福康工程”殘障者輔具配置記錄表

1、“?？倒こ谈？倒こ獭睔堈险咻o具配置記錄表殘障者輔具配置記錄表編號：注：請確保表格內填寫的信息完整，例如：沒有身份證的民政集中供養(yǎng)對象，請在證件號碼處明確填寫“無”，不得空白。每人填寫一張，復制后填寫。傷殘情況傷殘部位：□上肢（□左，□右）□下肢（□左，□右）傷殘時間：傷殘情況：□截肢（原因：）□兒麻□截癱□偏癱□腦癱備注：輔具處方□下肢假肢□上肢假肢（□肌電假肢□美容假肢□電動假肢）□矯形器：□其它：檢查、取型成型組裝適配技師時間配置情

2、況終檢簽字：患者意見患者簽字：時間：姓名：性別：年齡：體重：輔具史：年證件種類：證件號碼：民族：供養(yǎng)機構：聯(lián)系人：電話：地址：郵編：備注：“?？倒こ谈？倒こ獭睔堈险咻o具配置記錄表殘障者輔具配置記錄表編號：注：請確保表格內填寫的信息完整，例如：沒有身份證的民政集中供養(yǎng)對象，請在證件號碼處明確填寫“無”，不得空白。每人填寫一張，復制后填寫。傷殘情況傷殘部位：□上肢（□左，□右）□下肢（□左，□右）傷殘時間：傷殘情況：□截肢（原因：）□兒麻□