細(xì)菌痢疾

1、細(xì)菌性痢疾（Bacillary Dysentery）,山東大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院 劉志榮,腹瀉的原因,細(xì)菌感染性腹瀉？,細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery，菌?。┑母拍?由志賀菌 (Genus shigellae)又稱痢疾桿菌引起的腸道傳染病臨床上以腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重感、畏寒、發(fā)熱為特征主要病理損害為結(jié)腸粘膜的炎癥與潰瘍，以乙狀結(jié)腸、直腸病變最為顯著。,形態(tài),G-桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛，

2、0.5～0.7×2～3μm 。,病原學(xué),抵抗力蔬菜、瓜果及污染物 10-20天 糞便數(shù)小時 冰塊26日 潮濕土壤34日日光照射30’、加熱至60℃ 10’或100℃ 1分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。,病原學(xué),菌屬分類：腸桿菌科 志賀菌屬 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)（菌體o抗原和表面k抗原）和生化反應(yīng)的不同：,,李平等，284株志賀菌菌型分布及耐藥譜分析。山東醫(yī)藥，2008，48（40）,,內(nèi)毒素（脂多糖）的作用：

3、破壞腸粘膜上皮，造成粘膜炎癥，并有毛細(xì)血管血栓形成，以致壞死、脫落，形成潰瘍，出現(xiàn)粘液膿血便 使腸壁通透性增高，促進(jìn)毒素吸收，引起一系列毒血癥的癥狀，如發(fā)熱、神志障礙，甚至中毒性休克 作用于腸壁植物神經(jīng)，使腸蠕動失調(diào)，引起腸痙攣，尤以直腸括約肌受累明顯，因而發(fā)生腹痛、里急后重等癥狀 ,毒素,病原學(xué),毒素,外毒素的作用：﹡腸毒素性： 此毒素有類似E.coli和霍亂腸毒素的作用能引起腹瀉與嘔吐 ﹡細(xì)胞毒性 ： 它可以阻止小腸上皮

4、細(xì)胞對糖和氨基酸的吸收 ﹡神經(jīng)毒性 ：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成昏迷或腦膜炎,流行病學(xué),,傳染源：病人和帶菌者 急性非典型菌痢與慢性隱匿型菌痢傳播途徑：糞-口途徑人群易感性： 普遍易感 兒童、青年 病后可獲得一定的免疫力，但是多不持久流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見 氣溫高 蒼蠅多 喜生冷,流行病

5、學(xué),,,流行病學(xué),流行病學(xué),,——中華人民共和國衛(wèi)生部,流行病學(xué),,,發(fā)病機(jī)制,,,,大部分被胃酸殺死,少量細(xì)菌進(jìn)入腸道,,正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障,細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖，釋放毒素,,黏膜炎癥反應(yīng)， 小血管循環(huán)障礙,痢疾桿菌進(jìn)入消化道,腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍,,發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便,,細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥,,,營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童,

6、偶然發(fā)生敗血癥,,,志賀菌釋放外毒素,,病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,,急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖,發(fā)病機(jī)制,志賀菌釋放內(nèi)毒素,,,發(fā)熱及毒血癥癥狀,特異體質(zhì)者/兒童,,引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng),,,血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),,,全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成,,加重微循環(huán)障礙,,感染性休克和重要臟器衰竭,,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用,,中毒型菌痢,發(fā)病機(jī)制,病理解

7、剖,,病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸 基本病變：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥急性菌?。?急性卡他性炎 假膜性炎 潰瘍 愈合慢性菌痢：腸粘膜水腫 腸壁增厚中毒性菌?。耗c道病變輕微 粘膜充血水腫,,,,,急性卡他性炎,充血水腫 粘液增加 炎性滲出 點(diǎn)狀出血 點(diǎn)狀糜爛,,急性菌痢,病變進(jìn)一步發(fā)展粘膜淺表壞死，在滲出物中有大量纖維素，后者與壞死組織、炎癥細(xì)胞和紅細(xì)胞及細(xì)菌一起形成一層灰白色的膜狀物，稱為假膜,

8、假膜性炎,,灰白 暗紅 灰綠,急性菌痢,,,急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎）,“地圖狀”潰瘍,,,急性菌痢,臨床表現(xiàn),,,,,普通型（典型）,輕型（非典型）,重型,混合型,腦型,休克型,,慢性遷延型,急性發(fā)作型,慢性隱匿型,急性菌痢,慢性菌痢,潛伏期： 1～4天（數(shù)小時至7天）,臨床表現(xiàn),中毒性,,起病急，畏寒、發(fā)熱，多為38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、乏力等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。大便每日10余次至數(shù)十次，便

9、量少。 左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。 病程：1-2周,臨床表現(xiàn),急性菌痢普通型（典型）,一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。 病程 4～5日。,臨床表現(xiàn),輕型（非典型）,,多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者。急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，腹痛、里急后重明顯。嚴(yán)重者出現(xiàn)酸中毒，電解質(zhì)紊亂，中毒性休克等。,重型,,機(jī)體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)

10、烈反應(yīng) 2～7歲兒童，起病急驟，突然高熱起病，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。腸道癥狀不明顯。 依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型：,臨床表現(xiàn),中毒型菌痢,休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：,①面色蒼白，口唇或指甲紫紺；肢端濕冷②血壓下降，脈壓差變?。?0mmHg③脈搏細(xì)數(shù)，心率快、心音弱④尿少或無尿⑤出現(xiàn)意識障礙。,臨床表現(xiàn),腦型（呼吸衰竭型）：,劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型

11、呈噴射狀嘔吐；煩躁不安、嗜睡、驚厥、昏迷； 瞳孔不等大等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻；,臨床表現(xiàn),混合型：,以上兩型同時或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。,,臨床表現(xiàn),慢性菌?。ú∏檫w延不愈超過2個月以上）,慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，病情遷延不愈，時輕時重急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，發(fā)熱等中毒癥狀不明顯。慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀

12、，排菌，有結(jié)腸病變,臨床表現(xiàn),菌痢慢性化的原因：,細(xì)菌耐藥或菌株不同患者原有營養(yǎng)不良、慢性胃腸病、免 疫功能低下者急性期治療不及時或不徹底,發(fā)病機(jī)制,,實(shí)驗室檢查,一般檢查 病原學(xué)檢查 結(jié)腸鏡檢,血象：急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)15～30×109/L以上，有時可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象 。,一般檢查：,實(shí)驗室檢查,一般檢查：,糞便鏡檢： 可見較多白細(xì)胞（>15個/高倍

13、視野）或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。,,實(shí)驗室檢查,大便細(xì)菌培養(yǎng)： 早期、新鮮 勿與尿液混 含粘膿血的糞便 多次送檢二. PCR 簡便、快速，敏感性亦較好，有利于早期診斷。,細(xì)菌學(xué)檢查,實(shí)驗室檢查,熒光抗體染色法熒光菌球法優(yōu)點(diǎn)：早期、快速缺點(diǎn)：抗原成分復(fù)雜，易假陽性,,實(shí)驗室檢查,免疫學(xué)檢查：,急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點(diǎn)片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣

14、等改變。慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。,,乙狀結(jié)腸鏡檢查,實(shí)驗室檢查,并發(fā)癥,,,志賀菌敗血癥溶血尿毒綜合征關(guān)節(jié)炎瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關(guān)節(jié)炎耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）,并發(fā)癥,志賀菌敗血癥：,持續(xù)高熱、脫水、嗜睡、昏迷兒童或免疫功能低下患者病死率可達(dá)46%,并發(fā)癥,溶血尿毒綜合征（HUS）：,主要見于痢疾志賀菌感染進(jìn)行性溶血性貧血、高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭、出

15、血傾向及血小板減少等糖皮質(zhì)激素治療有效,并發(fā)癥,關(guān)節(jié)炎：,時間： 病后2周累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。變態(tài)反應(yīng)激素治療可緩解。,并發(fā)癥,診 斷,,【診斷 】,急性：流行病學(xué)史 典型臨床表現(xiàn) 輔助檢查 （確診依據(jù)） 中毒型：高熱、驚厥、意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭。應(yīng)及時以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢慢性菌?。杭毙圆∈罚w延不愈，超過2月,鑒別診斷,,急

16、性細(xì)菌性痢疾的鑒別：,急性阿米巴痢疾細(xì)菌性胃腸型食物中毒其它病原菌引起的急性腸道感染急性出血壞死性小腸炎及腸套疊,鑒別診斷,阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾病原學(xué) 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體 志賀菌流行病學(xué) 散發(fā)性

17、 散發(fā)性，可流行 潛伏期 數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時至7天 全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯）

18、 顯 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色（膠凍狀，無糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎白細(xì)胞，成串陳舊紅細(xì) 大量成堆膿細(xì)胞，多新鮮分散的紅細(xì)胞

19、 胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊結(jié)晶 常見巨噬細(xì)胞 大便培養(yǎng) 無志賀菌生長 可有志賀菌生長血WBC 早期略有升高 明顯升高 腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，潰瘍表淺部位

20、在 下陷。潰瘍間粘膜正常。,急性阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷,沙門氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大腸桿菌等有進(jìn)食同一食品集體發(fā)病史；潛伏期短，同餐者同時或先后迅速發(fā)?。话Y狀:嘔吐明顯，可伴有腹痛、惡心，多無里急后重；腹部壓痛多在上、中腹或臍周。糞便多呈黃色水樣，鏡檢WBC<5/高倍鏡患者吐瀉物或食物進(jìn)行培養(yǎng)有確診價值,與細(xì)菌性胃腸型食物中毒的鑒別,鑒

21、別診斷,空腸彎曲菌腸炎： 發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢 主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。 糞便檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。,其它病原菌引起的急性腸道感染,鑒別診斷,急性出血壞死性小腸炎,全身中毒癥狀嚴(yán)重，發(fā)病早期易出現(xiàn)休克 臍周或上腹劇痛，血水樣大便，常伴有壞死組織,休克型： 敗血癥、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎

22、 等感染性休克腦型：流行性乙型腦炎,中毒型菌痢的鑒別診斷,鑒別診斷,,流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚糞便鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)陰性腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；WBC 乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。,鑒別診斷,直腸癌、結(jié)腸癌慢性血吸蟲病非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,慢性菌痢的鑒別,,鑒別診斷,,鑒別診斷,【預(yù)后 】,急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈

23、 中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時，病死率較高 痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多 福氏志賀菌易成為慢性，不易根治 嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重,治 療,急性菌痢 慢性菌痢 中毒性菌痢,急性菌痢的治療,1.一般治療： 臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口 服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液中毒癥狀嚴(yán)重時用氫化可的松琥珀酸鈉 ORS配方：氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉

24、2.5克，氯化鉀1.5 克，葡萄糖粉20克，加涼開水至1000毫升。,治療,2、病原治療：,敏感：應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯?、藥敏試驗或大便培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。劑型：宜選擇易被腸道吸收的口服藥物，病重或估計口服吸收不良時加用肌內(nèi)注射或靜脈滴注抗菌藥物。療程：3-5天。,治療,喹諾酮類： 環(huán)丙沙星0.5 bid 療程3天 （首選） 左氧氟沙星 0.5-0.6 ivdrip qd磺胺類：復(fù)方新諾明2＃ bid, 連用3～

25、5d。其他：氨基糖苷類：慶大霉素，丁胺卡那霉素等。第三代頭孢菌素：頭孢曲松鈉2g ivdrip qd 療程2-5天。,治療,菌痢抗菌治療推薦方案,WHO 2005年,1.抗感染： 敏感 靜脈 2.控制高熱與驚厥 物理降溫 /退熱藥物 亞冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪1-2mg/kg,im，2～4小時可重復(fù)一次，共2～3次 地西泮、苯巴比妥鈉、水合氯醛灌腸,,,,治療,中毒型菌痢的治療,,3.休克型的治療：擴(kuò)充有效血容量

26、、糾酸解除血管痙攣：654-2,20-60mg/5-15分鐘 iv應(yīng)用糖皮質(zhì)激素保護(hù)心腦腎等重要器官功能,治療,,4.防治腦水腫與呼吸衰竭（腦型）：脫水劑：20%甘露醇 1-2g/kg/次，4～6h 1次，地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，可靜推，必要時4～6小時重復(fù)一次。山莨菪堿：既改善微循環(huán)，又有鎮(zhèn)靜作用。吸氧，呼吸興奮劑，人工呼吸機(jī),治療,病原學(xué)的治療：敏感、聯(lián)合、長程 出現(xiàn)腸道菌群失衡時，切忌濫用抗

27、菌藥，立即停止耐藥抗菌藥使用，改用乳酶生或乳酸桿菌，雙歧活菌等。尋找誘因，對癥處置,治療,慢性菌痢的治療,避免過度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者應(yīng)及時使用免疫增強(qiáng)劑。對于腸道粘膜病變經(jīng)久不愈者，同時采用保留灌腸療法。 0.5%卡那霉素、0.3%黃連素、5%大蒜溶液100-200ml， 加氫化可的松100mg或地米2-5mg及0.25%普魯卡因10ml，保留灌腸，

28、每晚一次，10～14日為一療程。,治療,,預(yù) 防,,,管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離（直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)2～3次陰性方可解除隔離）早治療，徹底治療。切斷傳播途徑 “三管一滅”洗手,預(yù) 防,,保護(hù)易感人群 近年來主要采用口服活菌苗，能刺激腸粘膜產(chǎn)生分泌型IgA，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有6-12個月。目前仍無獲準(zhǔn)生產(chǎn)的可有效預(yù)防志賀菌感染的疫苗。,預(yù)