強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的診斷和治療

1、強(qiáng)迫癥,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 精神科葉蘭仙,CCMD-3分類,42神經(jīng)癥 強(qiáng)迫癥 恐懼癥（恐怖癥） 焦慮癥 軀體形式障礙 神經(jīng)衰弱 其他或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障礙,神經(jīng)癥的共性,起病與心理社會(huì)因素有關(guān) 1.應(yīng)急事件的強(qiáng)度 2.應(yīng)急事件對(duì)個(gè)體有獨(dú)特意義 3.應(yīng)急超過個(gè)體應(yīng)付能力 4.應(yīng)急事件源于外界，更源于內(nèi)心沖突,神經(jīng)癥的共性,病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)

2、巴甫洛夫：神經(jīng)類型為弱型或強(qiáng)而不均衡型Eysenck：個(gè)性古板、嚴(yán)肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻特性,神經(jīng)癥的共性,可表現(xiàn)為多種癥狀沒有器質(zhì)性病變無精神病性癥狀自知力存在痛苦感明顯，求治心切社會(huì)功能相對(duì)完好,強(qiáng)迫癥的描述性定義,是一種以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥,其特點(diǎn)是意識(shí)中的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存,二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)源于自我,但違反自己意愿,雖然極力抵抗,卻無法控制；病人也

3、意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫，社會(huì)功能嚴(yán)重受損。（CCMD-3）,強(qiáng)迫癥狀,強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫行為,強(qiáng)迫癥的患病率,82年國內(nèi)流調(diào)資料：3%國外資料：5%性別：男女無差異職業(yè)特點(diǎn)：腦力勞動(dòng)者多見,強(qiáng)迫性人格特征,膽小怕事優(yōu)柔寡斷遇事過于細(xì)致嚴(yán)肅井井有條反復(fù)推敲力求一絲不茍完美主義者,關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（1）,攻擊性強(qiáng)迫觀念：害怕傷害自己，害怕傷害別人，暴力或恐怖的想象，害怕說出侮辱性的語言，害怕做出令人尷尬的事情

4、，害怕作出非意愿的沖動(dòng)（如刺傷親人，朋友），害怕不小心傷害別人。 具體癥狀：強(qiáng)迫性疑慮、強(qiáng)迫性對(duì)立觀、強(qiáng)迫性意向等,關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（2）,污染性強(qiáng)迫觀念：關(guān)注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕臟物或細(xì)菌，過分關(guān)注環(huán)境中的污染物，家庭用品，動(dòng)物，或粘性東西，擔(dān)心受到污染而患病，擔(dān)心因傳染污物而使別人患病 如：強(qiáng)迫性疑慮、強(qiáng)迫性恐懼等,關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（3）,性的強(qiáng)迫觀念：被禁止的可能反常的性方面的思想，難以控制的

5、性想象或性沖動(dòng)，內(nèi)容涉及同性戀或亂倫，指向他人的性行為沖動(dòng)，其它強(qiáng)迫觀念還包括害怕說出違反道德的話。 如：強(qiáng)迫性意向、強(qiáng)迫性沖動(dòng)等,關(guān)于強(qiáng)迫癥狀（4）,強(qiáng)迫行為： 強(qiáng)迫檢查：如反復(fù)檢查門是否鎖好，東 西是否已放好，水電氣開關(guān)是否已關(guān)好，自行車是否已鎖好，每天可占用大量時(shí)間 強(qiáng)迫性洗滌：反復(fù)洗手、洗澡、洗衣被 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作,關(guān)于強(qiáng)迫障礙的歸屬問題（1）,屬于神經(jīng)癥的一個(gè)亞型為傳統(tǒng)的歸屬強(qiáng)調(diào)患者的人格特征、病程

6、的長期遷延、癥狀對(duì)患者的影響以及患者對(duì)癥狀的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ忍卣鞯吧窠?jīng)癥”的概念本身受到了非議，有不同的看法,關(guān)于強(qiáng)迫障礙的歸屬問題（2）,屬于焦慮障礙的一個(gè)亞型焦慮癥狀是強(qiáng)迫癥患者產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)的核心焦慮癥狀是導(dǎo)致患者強(qiáng)迫癥狀持續(xù)存在的核心焦慮癥狀是導(dǎo)致患者社會(huì)功能損害的根本癥狀,關(guān)于強(qiáng)迫譜性障礙（內(nèi)容）,軀體形式障礙：如疑病癥、變形恐怖進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食沖動(dòng)性人格障礙：如反社會(huì)人格障礙、邊緣性人格障礙沖動(dòng)控

7、制障礙：如間歇性暴發(fā)性障礙、病理性賭博、拔毛癖、性強(qiáng)迫障礙、病理性偷竊，強(qiáng)迫性購買、抽動(dòng)障礙、Tourette’s綜合征，自傷行為等,關(guān)于強(qiáng)迫譜性障礙（依據(jù)）,椐神經(jīng)生物學(xué)，精神藥理和臨床等方面對(duì)強(qiáng)迫癥的研究，發(fā)現(xiàn)該組疾病在病因，發(fā)病機(jī)制，治療反應(yīng)和臨床現(xiàn)象學(xué)上與強(qiáng)迫癥有密切關(guān)系在臨床表現(xiàn)、人口學(xué)特征、家族史、神經(jīng)生物學(xué)、合并疾病、臨床經(jīng)過、對(duì)抗強(qiáng)迫藥的治療反應(yīng)及行為治療方面與強(qiáng)迫癥有共同之處,強(qiáng)迫觀念及行為5-HT能系統(tǒng)處于超

8、敏狀態(tài)額葉功能病理性增強(qiáng),軀體形式障礙,進(jìn)食障礙,沖動(dòng)型人格障礙,沖動(dòng)控制障礙5-HT能系統(tǒng)處于功能低下狀態(tài)額葉功能減弱,,,,,,回避危險(xiǎn)的情景，減輕焦慮和痛苦,,尋求短暫的愉快體驗(yàn),關(guān)于強(qiáng)迫譜性障礙及機(jī)理,,強(qiáng)迫癥的診斷,CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：（1）以強(qiáng)迫思維為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；（2）以強(qiáng)

9、迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查或詢問等；（3）上述的混合形式；,強(qiáng)迫癥的診斷,2．病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；3. 強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并以此感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效,強(qiáng)迫癥的診斷,ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫觀念、意向或強(qiáng)迫動(dòng)作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動(dòng)，強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具有以下特點(diǎn)：1. 必須被看作

10、是患者自己的思維或沖動(dòng)。2. 必須至少有一種思想或動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對(duì)其它癥狀加以抵制。,強(qiáng)迫癥的診斷,3. 實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）。4. 反復(fù)出現(xiàn)的想法，表象或沖動(dòng)必須是令人不快的。,強(qiáng)迫癥的診斷,DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫觀念需具備以下(1)(2)(3)(4)。(1) 在患病以來某些時(shí)候，體驗(yàn)到反復(fù)的，持久的思維，沖

11、動(dòng)，想象，這些內(nèi)容是強(qiáng)入的，不適當(dāng)?shù)牟⒁鹈黠@的焦慮或痛苦。,強(qiáng)迫癥的診斷,(2) 思維，沖動(dòng)，想象并非是單純對(duì)現(xiàn)實(shí)生活問題的過度擔(dān)心。(3) 患者企圖用一些其它的思想，行動(dòng)來消除這些思想，沖動(dòng)或想象。(4) 認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫思維，沖動(dòng)或現(xiàn)象是他自己精神中產(chǎn)生的（不是外力強(qiáng)加的）。,強(qiáng)迫癥的診斷,強(qiáng)迫行為需具備以下(1)和(2)。(1) 重復(fù)的行為（如洗手，整理東西，檢查）或精神內(nèi)活動(dòng)（如祈禱，計(jì)數(shù)，無聲地重復(fù)的詞語）患者感到這些行為是

12、對(duì)強(qiáng)迫觀念反應(yīng)而做出的，或按照刻板的規(guī)則進(jìn)行的。,強(qiáng)迫癥的診斷,(2) 這些行為或精神活動(dòng)目的是為了減輕痛苦，或防止某些可怕的事件或情景發(fā)生，然而，這些行為或精神活動(dòng)并不是一種觀念的相互聯(lián)系的方式來中和和預(yù)防強(qiáng)迫觀念的痛苦，或明顯是過份的。,強(qiáng)迫癥的診斷,2. 在患病過程中的某一時(shí)候，患者能認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過份的和不合理的。（不包括兒童）3. 強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為導(dǎo)致明顯的精神痛苦和消耗過多的時(shí)間（一天10小時(shí)以上），或明顯干

13、擾患者的正常生活，職業(yè)功能（如學(xué)習(xí)成績）或社會(huì)活動(dòng)和人際關(guān)系。,強(qiáng)迫癥的診斷,4. 這種障礙不是由于精神活性物質(zhì)的直接的后果（如成癮類和醫(yī)用藥物）或一般軀體疾病。（排除標(biāo)準(zhǔn)） 特別注意，如果自知力很差（指病程大部分時(shí)間無自知力），患者并不能認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過分的或不合理的。,強(qiáng)迫癥的診斷,三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)在于： 強(qiáng)調(diào)以強(qiáng)迫癥狀為主要的臨床特征 強(qiáng)調(diào)癥狀給患者造成痛苦 強(qiáng)調(diào)癥狀對(duì)患者的社會(huì)功能構(gòu)成

14、影響,強(qiáng)迫癥的診斷,三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異： （1）CCMD-3和ICD-10強(qiáng)調(diào)患者對(duì)癥狀的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，DSM-IV中指出患者對(duì)強(qiáng)迫癥狀可以沒有自知力，結(jié)果是使強(qiáng)迫癥的診斷范圍擴(kuò)大 （2）對(duì)病程的規(guī)定有所不同,強(qiáng)迫癥的鑒別診斷,與恐懼性障礙的鑒別診斷 強(qiáng)調(diào)對(duì)外界現(xiàn)實(shí)對(duì)象和場景的不合理害怕和回避反應(yīng)與疑病癥的鑒別 患者對(duì)疑病觀念認(rèn)為必要與精神分裂癥的鑒別 強(qiáng)調(diào)兩種障礙各自的臨床特征,強(qiáng)迫癥舉例,

15、癥狀強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫行為性格特征心理社會(huì)因素,強(qiáng)迫癥的實(shí)驗(yàn)室檢查,多導(dǎo)睡眠圖： 睡眠紡錘的改變 REM睡眠潛伏期的縮短 REM活動(dòng)度、REM強(qiáng)度、REM密度的增高血小板5-HT的增高,強(qiáng)迫癥的實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液檢查：5-HT水平明顯下降動(dòng)態(tài)腦影象研究：頂葉、額葉、顳葉、枕葉血流量明顯下降，以頂葉、額葉最為明顯。,強(qiáng)迫癥的治療,氯丙米嗪或SSRIs類藥物,,氯丙米嗪或SSRIs類藥物+氯硝基安定或+碳