神經(jīng)癥 醫(yī)學(xué)課件

1、神經(jīng)癥神經(jīng)癥（NEUROSIS）概述：定義和概念，分類，流行病學(xué)介紹幾種常見(jiàn)類型的神經(jīng)癥：恐懼癥，焦慮癥，強(qiáng)迫癥，軀體形式障礙，神經(jīng)衰弱，其他或待分類的神經(jīng)癥。（癔癥，疑病癥，抑郁性神經(jīng)癥）定義和概念（1）神經(jīng)癥的描述性定義神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感

2、到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。定義和概念（2）神經(jīng)癥的共同特征起病常于精神應(yīng)激有關(guān)，并以患者素質(zhì)、人格特征為其發(fā)病的基礎(chǔ)無(wú)任何器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)臨床上主要表現(xiàn)為：焦慮、煩惱、恐懼、強(qiáng)迫和各種軀體不適等患者保持相當(dāng)?shù)淖灾?，主?dòng)要求治療人格保持相對(duì)的完整，社會(huì)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)未受損害（癔癥除外）病程多呈遷延性或發(fā)作性定義和概念（3）神

3、經(jīng)癥與神經(jīng)癥癥狀的不同各種神經(jīng)癥癥狀（neuroticsymptoms）可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)分泌或代謝障礙、腦器質(zhì)性損害各種神經(jīng)癥癥狀可見(jiàn)于精神分裂癥和情感性障礙定義和概念（4）神經(jīng)癥與心身疾病不同神經(jīng)癥的軀體不適僅限于主觀體驗(yàn)，無(wú)器質(zhì)性病變神經(jīng)癥與心因性障礙的不同神經(jīng)癥的發(fā)生、發(fā)展往往不完全取決于精神應(yīng)激的強(qiáng)度，更多地與患者的素質(zhì)和人格特征有關(guān)神經(jīng)癥的分類（CCMD—Ⅱ—R）恐懼性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥抑郁性神經(jīng)癥癔癥疑病性神

4、經(jīng)癥神經(jīng)衰弱其它神經(jīng)癥未特定的神經(jīng)癥神經(jīng)癥的分類（CCMD—Ⅲ）恐懼性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它神經(jīng)癥待分類的神經(jīng)癥神經(jīng)癥的流行病學(xué)（1）國(guó)外資料在正常居民中終身患病率為23~131‰，女性高于男性；女性患病率為27~163‰，男性為18~79‰。神經(jīng)癥的流行病學(xué)（2）國(guó)內(nèi)資料1982年全國(guó)12地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為22.21‰，女性高于男性，初發(fā)年齡為20~29歲，40~49歲年齡段的人群患病率最高

5、某縣醫(yī)院的調(diào)查（1982）：神經(jīng)癥占內(nèi)外科患者的9.5%天津?qū)?5498名居民的調(diào)查（1986）：檢出神經(jīng)癥患者1011名，患病率為13.4‰，其中男性為3.2‰，女性為28.8‰焦慮癥（anxietyneurosis）描述性定義指持續(xù)性精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸急促、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性緊張等?；颊叩慕箲]并非由實(shí)際威脅所引起，或其緊張、驚恐程度與現(xiàn)實(shí)事件不相稱。1894年弗

6、洛伊德把焦慮癥作為一種特殊的綜合病癥從神經(jīng)衰弱中分離出來(lái)，包括廣泛性焦慮和急性焦慮發(fā)作。1980年Klein認(rèn)為這兩類癥狀不僅臨床表現(xiàn)不同，對(duì)藥物治療的反應(yīng)也不同，因而將兩者分為焦慮癥的兩種臨床亞型，分別稱之為廣泛性焦慮和驚恐障礙。焦慮癥的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)資料1982年我國(guó)12地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查，在15~59歲人口中，焦慮癥的患病率為1.48‰，占全部神經(jīng)癥病例的6.7%，居第四位。又據(jù)天津市區(qū)調(diào)查（陳復(fù)平，1981~1982），焦慮癥

7、患病率為1.52‰，其中女性患病率（2.78‰）明顯高于男性（0.24‰）。國(guó)外資料一般居民患病率為2~4.7%；終身患病率為5%；在精神科患者中，本病占6~27%。焦慮癥的發(fā)病大多在16~40歲，女性多于男性。焦慮癥的病因?qū)W（1）生物學(xué)因素現(xiàn)有假說(shuō)認(rèn)為，大腦額葉及邊緣系統(tǒng)的NE能系統(tǒng)、多巴胺能系統(tǒng)、5HT能系統(tǒng)、GABA能系統(tǒng)與此癥的發(fā)病有關(guān)?；颊叩慕桓猩窠?jīng)活動(dòng)性增高，且對(duì)于應(yīng)激性刺激的適應(yīng)速度減慢。遺傳研究顯示，此癥的某些方面具有遺

8、傳性?；颊叩囊患?jí)親屬中大約有25%患有此癥，同卵雙生子的同病率為50%，而異卵雙生子的同病率為15%。但近期的研究表明，這種遺傳傾向主要見(jiàn)于驚恐障礙，而在廣泛性焦慮障礙患者中并不明顯。提示驚恐障礙與廣泛性焦慮具有不同的遺傳病因?qū)W背景。焦慮癥的病因?qū)W（2）心理社會(huì)因素精神分析學(xué)派相信焦慮癥是由于過(guò)度的內(nèi)心沖突對(duì)自我威脅的結(jié)果。他們特別強(qiáng)調(diào)童年期心理體驗(yàn)被壓抑在潛意識(shí)中，一旦因特殊境遇或壓力的激發(fā)，便成為意識(shí)層面的焦慮。學(xué)習(xí)理論則認(rèn)為，焦慮

9、是一種習(xí)得性行為，起源于人們對(duì)于刺激的懼怕反應(yīng)，由于致焦慮刺激和中性刺激之間建立了條件聯(lián)系，因此條件刺激泛化，形成焦慮癥。動(dòng)物按壓踏板實(shí)驗(yàn)：動(dòng)物按壓踏板（中性刺激）電擊（致焦慮刺激）動(dòng)物按壓踏板（條件刺激）焦慮反應(yīng)（條件反應(yīng)）焦慮癥的病因?qū)W（3）綜合觀點(diǎn)遺傳因素是本病的重要心理和生理基礎(chǔ)，包括容易產(chǎn)生焦慮的情緒反應(yīng)，警覺(jué)度高、交感功能相對(duì)亢進(jìn)等生理特點(diǎn)，以及條件反射類型的特殊性，即他們不象一般人那樣隨著相同的條件刺激的重復(fù)而反應(yīng)逐漸減退

10、，而是一直維持著較高的反應(yīng)水平而且容易泛化。一旦產(chǎn)生較強(qiáng)的焦慮反應(yīng)，通過(guò)環(huán)境的強(qiáng)化及自我強(qiáng)化，就形成了焦慮癥。焦慮癥的臨床表現(xiàn)（1）精神性焦慮是焦慮癥的核心癥狀，包括擔(dān)憂、緊張、不安全感、焦躁不安和害怕等不同程度的焦慮情緒。病人的焦慮呈自由浮動(dòng)式，既無(wú)確定對(duì)象又無(wú)具體內(nèi)容的不安和害怕。有些病人則為反復(fù)呈現(xiàn)不祥感或期待性焦慮，他們有一種禍在眉睫、大難將臨的預(yù)感，總是擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)最壞的結(jié)局焦慮癥的臨床表現(xiàn)（2）軀體性焦慮消化系方面：口干、吞咽

11、困難、上腹部不適，消化不良，腹脹等呼吸系方面：胸悶、過(guò)度換氣心血管癥狀：心悸、心前區(qū)不適或疼痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：耳鳴、視力模糊、刺痛感、周身不適、頭暈及“暈厥”感、失眠焦慮癥的臨床分型（1）急性驚恐發(fā)作（acutepanicattack）主要特點(diǎn)為陣發(fā)性驚恐性焦慮，焦慮程度嚴(yán)重，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或和運(yùn)動(dòng)性不安。驚恐發(fā)作：患者正在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)，突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，好象即將死去，或即將失去理智。此種發(fā)作，歷時(shí)很短，一般

12、5~10分鐘，很少超過(guò)一小時(shí)，即可自行緩解。預(yù)期焦慮：在反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作的間隙期，常擔(dān)心再次發(fā)病，因而惴惴不安，也可出現(xiàn)一些植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀。求助和回避行為：驚恐發(fā)作時(shí)，由于強(qiáng)烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求給予緊急幫助。在發(fā)作間隙，由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助，因而主動(dòng)回避一些活動(dòng)。焦慮癥的臨床分型（2）廣泛性焦慮（generalizedanxiety）主要特點(diǎn)為持續(xù)的或經(jīng)常的緊張不安，無(wú)明確對(duì)象，游移不定。伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

13、或和運(yùn)動(dòng)性不安。精神性焦慮：表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的，難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件的經(jīng)常擔(dān)心。軀體性焦慮：表現(xiàn)為植物神經(jīng)癥狀與運(yùn)動(dòng)不安癥狀。睡眠障礙：病人表現(xiàn)入睡困難，躺在床上擔(dān)憂問(wèn)題。其他癥狀：廣泛性焦慮的病人常同時(shí)合并其他癥狀，如疲勞、抑郁癥狀、強(qiáng)迫癥狀、恐懼癥狀、驚恐發(fā)作和人格解體等癥狀。焦慮癥的診斷（1）驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不明原因的突然緊張、恐懼，有瀕死感、窒息感、失控感等伴有較重的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心悸、呼吸困難嚴(yán)重程度

14、標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)病程標(biāo)準(zhǔn)在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。焦慮癥的診斷（2）廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)精神性焦慮：經(jīng)常的無(wú)明顯原因的廣泛性焦慮軀體性焦慮：交感功能亢進(jìn)和運(yùn)動(dòng)性不安之一嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)工作、學(xué)習(xí)效率下降，要求治療病程標(biāo)準(zhǔn)焦慮心境持續(xù)半年以上焦慮癥的鑒別診斷抑郁癥根據(jù)抑郁癥的病史和癥狀特點(diǎn)加以鑒別，抑郁癥臨床以“三低癥狀”為主。情緒低落思維減退精神運(yùn)動(dòng)性遲滯精神分裂癥

15、有明顯的思維聯(lián)想障礙及荒謬離奇的妄想、幻覺(jué)、人格改變、無(wú)自知力等表現(xiàn)。軀體疾病均可伴發(fā)焦慮不安、易激動(dòng)或焦慮急性發(fā)作，以軀體疾病的既往病史、軀體疾病的特殊體征以及特殊檢查的發(fā)現(xiàn)可助鑒別。焦慮癥的治療藥物治療對(duì)廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作都有明顯效果，但心理治療有減輕焦慮的作用，不容忽視。一般病例應(yīng)在藥物治療控制焦慮的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配合心理治療。藥物治療抗焦慮藥物：以阿普唑侖的抗驚恐發(fā)作的效果最好；其次，氯硝安定、舒樂(lè)安定、安定等也有很好的抗焦慮作

16、用。抗抑郁藥物：既往以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治療焦慮效果較好，不論對(duì)廣泛性焦慮或驚恐發(fā)作都有效。近年來(lái)用SSRI類藥物如帕羅西丁，雙受體藥物如文拉法新、米氮平等。心理治療心理動(dòng)力學(xué)治療森田治療：行為治療：Wolpe（1958）創(chuàng)用的交互抑制法對(duì)治療廣泛性焦慮有良好效果，可以試用；對(duì)合并廣場(chǎng)恐懼癥的患者，可采用暴露療法。抑郁性神經(jīng)癥（惡劣心境）（depressiveneurosis）描述性定義指一種持久的心境低落狀態(tài)，常伴有焦慮、軀體

17、不適感和睡眠障礙?；颊哂兄委熞?，而無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)性抑制以及幻覺(jué)、妄想、思維和行為紊亂等精神病性癥狀。其生活能力未受到明顯影響抑郁性神經(jīng)癥的概念演變抑郁性神經(jīng)癥（neuroticdepression）作為精神疾病的類別首次出現(xiàn)于1934年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的分類。1952年DSM—1把神經(jīng)癥性抑郁反應(yīng)（neuroticdepressivereaction）與精神病性抑郁反應(yīng)（psychoticdepressivereaction）區(qū)分開(kāi)來(lái)。1

18、968年ICD—8和DSM—2把神經(jīng)癥性抑郁反應(yīng)稱為抑郁性神經(jīng)癥（depressiveneurosis），列為神經(jīng)癥的類型之一。1980年的DSM—3、1992年的ICD—10和2001年的CCMD—3都相繼把抑郁性神經(jīng)癥納入心境障礙（mooddisder），該稱心境惡劣(dysthemia).抑郁性神經(jīng)癥的轉(zhuǎn)歸70年代末美國(guó)大學(xué)對(duì)神經(jīng)癥性抑郁病例的隨訪研究表明，這是一組有不同轉(zhuǎn)歸的異質(zhì)性疾病。其中：8%發(fā)展為驚恐障礙，18%發(fā)展為軀體

19、化障礙，18%發(fā)生躁狂，24%發(fā)展為其它精神病，36%有抑郁發(fā)作。抑郁性神經(jīng)癥的診斷（1）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：抑郁性神經(jīng)癥是以持久而輕度至中度的抑郁為主要臨床相，常伴有以下癥狀中至少3項(xiàng)：興趣減退，但未喪失對(duì)前途悲觀失望，但不絕望自我評(píng)價(jià)下降，但愿接受鼓勵(lì)和贊賞不愿主動(dòng)與人交往，但被動(dòng)接觸良好有想死的念頭，但又顧慮重重自覺(jué)病情嚴(yán)重，但主動(dòng)求治，希望能治好抑郁性神經(jīng)癥的診斷（2）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、工作效率下降，但生活能力無(wú)嚴(yán)重影響。病程標(biāo)準(zhǔn)至少二

20、年，其間至少23時(shí)間心境不良，正常間歇少于2個(gè)月抑郁性神經(jīng)癥的鑒別診斷重型抑郁癥：抑郁心境較重，自罪自責(zé)強(qiáng)烈，強(qiáng)烈的自殺企圖，早醒，食欲明顯減輕，體重下降，晨重夜輕等。反應(yīng)性抑郁：明顯的精神應(yīng)激引起，癥狀反映精神應(yīng)激的內(nèi)容，病程往往較短。繼發(fā)性抑郁：有腦器質(zhì)性疾病、慢性軀體疾病、精神分裂癥、藥物等伴發(fā)的抑郁；應(yīng)通過(guò)病史的系統(tǒng)詢問(wèn)、詳細(xì)的檢查加以排除。抑郁性神經(jīng)癥的治療藥物治療抗抑郁藥物：多慮平、阿米替林或丙咪嗪均可選用。SSRI類藥物如