布地奈德特布他林沐舒坦聯(lián)合霧化治療嬰幼兒喘息性疾病

1、襄陽區(qū)人民醫(yī)院兒科,布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián)合霧化治療嬰幼兒喘息性疾病,新業(yè)務(wù)新技術(shù)運(yùn)行情況演示,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目簡(jiǎn)介,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目國內(nèi)外應(yīng)用情況,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,喘息是嬰幼兒罹患下呼吸道疾病的常見癥狀，其患病率及

2、死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為眾所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。針對(duì)喘息患兒的治療，以往常用靜滴氨茶堿及全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，雖有一定臨床療效，但具顯著的副作用。 近年來，隨著研究的不斷深入，新的藥物及用藥方法被逐漸應(yīng)用于臨床，布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián)合霧化治療，已被國內(nèi)外眾多醫(yī)院采用。而2006 GINA方案中，已將吸入糖皮質(zhì)激素+β2受體激動(dòng)劑列為最基本的治療原則。 薈萃各家臨床研究結(jié)果表明：布地奈德、特布他林、沐舒坦

3、聯(lián)合霧化治療喘息性疾病，可明顯縮短病程，并迅速改善癥狀、體征，且具有操作簡(jiǎn)便、高效、迅速、安全，易為家長及患兒接受等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目應(yīng)用前景,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,嬰幼兒喘息性疾病常需反復(fù)住院治療，給患兒家庭帶來極大的困擾，而喘息的反復(fù)發(fā)作，對(duì)支氣管造成不完全可逆的形態(tài)學(xué)改變及氣道重構(gòu)，可對(duì)肺功能造成較持久的影

4、響，嚴(yán)重影響兒童的身心發(fā)育，推廣喘息性疾病的更有效、更安全的治療，無疑會(huì)有更廣闊的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目主要措施,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,對(duì)具有喘息癥狀的呼吸道疾病的患兒，根據(jù)病因給予相應(yīng)的抗感染、對(duì)癥、支持治療，在此基礎(chǔ)上，在得到患兒家屬同意的情況下，給予布地奈德霧化懸液（0.5mg-1mg）、特布他林霧化懸液（2.5

5、mg-5mg）、沐舒坦針劑（7.5mg-15mg），根據(jù)喘息的嚴(yán)重程度，一日1-2次，通過壓縮空氣泵及氣動(dòng)霧化器聯(lián)合霧化吸入治療，在患兒住院期間定期檢查血鉀，及時(shí)處理低血鉀情況，并跟蹤觀察患兒出院后的體格發(fā)育情況；對(duì)家屬不同意采取上述治療的患兒，列為對(duì)照組，仍采用靜滴氨茶堿+地塞米松治療 。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,

6、,,,,與成人和年長兒比較嬰幼兒的表現(xiàn)為： 喘息的發(fā)生率很高 哮喘患病率也不低就醫(yī)率高喘息住院率比成人高6倍,,,,,,,,,,,,,,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,2000,0–4歲5–14歲?15歲,,,,?15歲,5-14歲,0–4歲,嬰幼兒的“喘息”和“哮喘”,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料

7、,,XiangYang hospital,,,,,,,嬰幼兒喘息性疾病的構(gòu)成比,極低出生體重兒、早產(chǎn)兒的喘息,癥狀間歇出現(xiàn)的持續(xù)性喘息(或反復(fù)喘息),反復(fù)發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病,急性毛細(xì)支氣管炎后的反復(fù)喘息,從無喘息,,,,,,,70,20,10,,,,,,1,<1,<1,慢性疾病所致的喘息囊性纖維化先天性疾病先天性感染,www.themegallery.com,Company Logo,,項(xiàng)目技術(shù)資料,,Xian

8、gYang hospital,,,,,,,糖皮質(zhì)激素,,β2受體激動(dòng)劑,,粘痰溶解劑,,壓縮空氣泵及氣動(dòng)霧化器,支氣管平滑肌痙攣、氣道粘膜水腫、粘液分泌增多、粘膜纖毛功能障礙、支氣管粘膜肥厚、支氣管粘液栓塞,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,,糖皮質(zhì)激素起效的分子生物學(xué)機(jī)制,經(jīng)典途徑細(xì)胞漿受體,糖皮質(zhì)激素受體復(fù)合物,調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄

9、速率,促進(jìn)抗炎蛋白合成抑制促炎蛋白合成,控制氣道炎癥持續(xù) 改善癥狀,非經(jīng)典途徑非細(xì)胞漿受體,高濃度GS分子嵌入細(xì)胞膜,GS分子與細(xì)胞膜受體結(jié)合,GS分子與細(xì)胞膜特殊位點(diǎn)結(jié)合,通過細(xì)胞膜理化作用，減少ATP形成，使得炎癥反應(yīng)下降,產(chǎn)生非基因血管效應(yīng)，導(dǎo)致氣道血管平滑肌收縮，減少氣道血流,調(diào)節(jié)Ca，K離子通道活性，抑制ATP轉(zhuǎn)化，從而降低細(xì)胞活性,控制氣道炎癥，快速 改善癥狀,www.themegallery.

10、com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,,,,分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞,定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜,分子量 70—97KD 97—150KD,數(shù) 量 75%—90%

11、10%—25%,解離常數(shù)* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/ KD：受體親和力,細(xì)胞漿激素受體 細(xì)胞膜激素受體,細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體故需要足量激素才能有效啟動(dòng)膜受體而快速起效,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang

12、hospital,,,,,,,,,1,2,4,5,6,7,8,9,3,,0,10,11,12,,年齡（歲）,,,,,,,,,,,,,,,,13,14,15,16,丙酸氟替卡松氣霧劑,丙酸倍氯米松氣霧劑,布地奈德干粉劑,丙酸氟替卡松干粉劑,氫羥強(qiáng)的松龍氣霧劑,,布地奈德定量氣霧劑,布地奈德混懸液,丙酸氟替卡松干粉劑或氣霧劑,2002年美國FDA批準(zhǔn)：為12個(gè)月～8歲兒童唯一可選,,www.themegallery.com,Company

13、Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,血管的過度灌注是氣道急性炎癥的表現(xiàn)，因此吸入性糖皮質(zhì)激素的血管收縮效應(yīng)與其急性抗炎效應(yīng)密切相關(guān)布地奈德能夠顯著降低氣道血流量，其抗炎效應(yīng)在哮喘患者中的表現(xiàn)更為顯著,布地奈德的血管收縮效應(yīng)優(yōu)于其他吸入激素,,,,,,,,,哮喘患者吸入三組激素的血管收縮效應(yīng)比較,*與基線相比：p<0.05,90,80,70,60,50,40,30,0 500

14、1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 劑量(μg),*,,*,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,*,*,*,＊,Qaw(μl min-1ml-1),氟替卡松倍氯米松布地奈德,,,,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,足量布地

15、奈德快速有效控制急性喘息,結(jié)果顯示：霧化普米克®令舒 ® 三劑霧化治療后當(dāng)即,1小時(shí)即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評(píng)分，作用明顯優(yōu)于全身激素組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,霧化前 三劑霧化結(jié)束 霧化結(jié)束后1小時(shí) 霧化結(jié)束后2小時(shí),霧化吸入布地奈德 （0.8mg三劑，間隔半小時(shí)）+

16、霧化吸入?2受體激動(dòng)劑（0.15mg/kg三劑，間隔半小時(shí)）n=41,,口服強(qiáng)的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+霧化吸?2受體激動(dòng)劑（0.15mg/kg三劑，間隔半小時(shí)）n=39,,*P<0.001,*P<0.001,*P<0.001,*P<0.001,呼吸窘迫評(píng)分,肺指數(shù),0,0,4,8,6,12,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,Xian

17、gYang hospital,,,,,,,,,霧化吸入布地奈德 (0.8mg共3次，間隔半小時(shí))+霧化吸入?2受體激動(dòng)劑(0.15mg/kg共3次，間隔半小時(shí)) n=41,,,,,,,,100806040200,急性哮喘完全緩解比例（%),三劑霧化結(jié)束,霧化結(jié)束后1小時(shí),霧化結(jié)束后2小時(shí),,,,,,,P<0.001,P<0.001,P<0.001,口服強(qiáng)的松龍(霧化吸入?2受體激動(dòng)劑之前，2mg/kg)+

18、 霧化吸入?2受體激動(dòng)劑(0.15mg/kg共3次，間隔半小時(shí)) n=39,結(jié)果顯示：布地奈德組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結(jié)束后及結(jié)束后1、2小時(shí)均優(yōu)于口服強(qiáng)的松龍組。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,特布他林為短效β2受體激動(dòng)劑，具有極強(qiáng)的支氣管舒張作用，吸入后3min起效，它可通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體的興

19、奮，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒及炎性介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)，抑制由內(nèi)源性遞質(zhì)及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫，有利于肺泡內(nèi)氧穿過肺泡膈彌散進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣/血流比值，減少肺泡-動(dòng)脈血氧分壓，增加肺氧合，提高PaO2，迅速糾正低氧血癥以緩解哮喘癥狀。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital

20、,,,,,,,,,,,速效?2受體激動(dòng)劑,吸入型糖皮質(zhì)激素,通過非基因作用迅速 顯示細(xì)胞效果減少微血管滲漏,,舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng),,,迅速緩解癥狀,,,,增加細(xì)胞膜上?2受體合成,,,,緩解支氣管痙攣,,控制氣道非特異性炎癥,增加激素受體敏感性,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,沐舒坦是新一代粘痰溶解劑，能促進(jìn)肺表

21、面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，促進(jìn)粘痰溶解，顯著降低痰黏度，增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排除，改善通氣功能和呼吸困難狀況。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素主要毒副作用： β2受體激動(dòng)劑在使支氣管平滑肌松弛、支氣管擴(kuò)張的同時(shí)，可通過興奮骨骼肌上的β2受體，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，細(xì)胞膜上的

22、Na+K+ATP酶激活，引起細(xì)胞內(nèi)Na+與細(xì)胞外K+的交換，K+沿骨骼肌K通道進(jìn)入骨骼肌內(nèi)，因此，β2受體激動(dòng)劑有導(dǎo)致血鉀降低的作用；糖皮質(zhì)激素具有一定的鹽皮質(zhì)激素作用，可促進(jìn)腎臟排出K+，使細(xì)胞內(nèi)的K+丟失，引起低鉀血癥，甚至引起代謝性低鉀性堿中毒。因此糖皮質(zhì)激素與β2受體激動(dòng)劑合用時(shí)，有導(dǎo)致患兒發(fā)生低鉀的危險(xiǎn)。 應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑治療除發(fā)生低血鉀癥外，近年來也發(fā)現(xiàn)了不少不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、心律失常、尿潴留、

23、幻視、LGL綜合征、青光眼、藥疹等。 另曾觀察到應(yīng)用霧化吸入布地奈德患兒中，對(duì)其生長有一小的（<1cm），暫時(shí)的（限于第一年）、短期的影響，而一些雙盲、對(duì)照、多中心的研究證實(shí)：不管糖皮質(zhì)激素如何應(yīng)用，患兒最終可達(dá)其最后預(yù)計(jì)的成人身高。,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,霧化吸入療法是指藥物通過噴霧器變成細(xì)微的霧狀微粒，隨著

24、患兒自然呼吸直接進(jìn)入呼吸道，達(dá)到治療氣道疾病的目的。,口服、靜脈：,,,血循環(huán),肺,,吸入：,,肺,,,血循環(huán),www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小支氣管擴(kuò)張劑吸入 治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu) 于口服治療,吸入藥物在肺部的分布,www.themegallery.co

25、m,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,霧粒大小 ? ?5?m 太大 ? ?0.5?m 太小 ? 0.5-5 ?m 理想范圍中央氣道 5-10µm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5µm（支氣管）末梢氣道 0.5-3µm(末梢支氣管，肺泡）,霧粒大

26、小影響藥物沉積,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,霧化器種類,超聲霧化器體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒,氣動(dòng)霧化器(噴射式)體積小，耐用不加熱，能霧化各種藥物 (包括激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒,www.t

27、hemegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目技術(shù)資料,,XiangYang hospital,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項(xiàng)目半年工作總結(jié),XiangYang hospital,2009.1.1-2009.6.30共開展136例療效：喘息癥狀消失天數(shù)：聯(lián)合霧化組3.12天，同期氨茶堿+地塞米松組4.75天，兩組資料對(duì)比，差異有顯著性(P<0.01)；平均

28、住院天數(shù)：聯(lián)合霧化組7.24天，氨茶堿+地塞米松組9.1天。兩組資料對(duì)比，差異有顯著性(P<0.01)。安全性：聯(lián)合霧化組低鉀血癥發(fā)生率為11.5%，均為輕度低鉀血癥，無一例重度低鉀血癥，給予補(bǔ)鉀后血鉀恢復(fù)正常；有7例患兒出現(xiàn)手指震顫現(xiàn)象，停藥后消失；無過敏反應(yīng)、心律失常、尿潴留、幻視、LGL綜合征、青光眼、藥疹等反應(yīng)。社會(huì)效益：多數(shù)患兒家屬治療滿意。,,www.themegallery.com,Company Logo,

29、項(xiàng)目一年工作總結(jié),XiangYang hospital,2009.1.1-2009.12.31共開展284例療效：喘息癥狀消失天數(shù)：聯(lián)合霧化組3.6天，同期氨茶堿+地塞米松組5.15天，兩組資料對(duì)比，差異有顯著性(P<0.01)；平均住院天數(shù)：聯(lián)合霧化組8.0天，氨茶堿+地塞米松組10.1天。兩組資料對(duì)比，差異有顯著性(P<0.01)。安全性：聯(lián)合霧化組低鉀血癥發(fā)生率為14.2%，多為輕度低鉀血癥，給予補(bǔ)鉀后血鉀

30、恢復(fù)正常，一例重度低鉀血癥，停藥并給予補(bǔ)鉀后血鉀恢復(fù)正常； 12例患兒出現(xiàn)手指震顫現(xiàn)象，停藥后消失；發(fā)生輕度過敏1例、藥疹3例，經(jīng)停藥及對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。社會(huì)效益：多數(shù)患兒家屬治療滿意。,,www.themegallery.com,Company Logo,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置方案,XiangYang hospital,我科開展此新業(yè)務(wù)例數(shù)尚少，時(shí)間尚短，而各家文獻(xiàn)均缺乏大樣本及遠(yuǎn)期的臨床研究，此新業(yè)務(wù)在兒科治療的安全性仍有待進(jìn)一步確定，

31、故設(shè)立以下風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和損害處置方案：1.對(duì)預(yù)計(jì)有低血鉀可能的患兒，暫不予布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián) 合霧化，除非檢測(cè)到血鉀已正常。2.對(duì)正在使用布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián)合霧化的患兒，定期檢查血鉀，發(fā)現(xiàn)低血鉀者及時(shí)處理，對(duì)于合并腹瀉及在使用影響血鉀藥物的患兒尤應(yīng)重視。3.出現(xiàn)過敏反應(yīng)、心律失常、尿潴留、幻視、LGL綜合征、青光眼、藥疹s等不良反應(yīng)者，停止用藥并予相應(yīng)處理。4.本科內(nèi)多人多次出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)暫停本項(xiàng)