導(dǎo)管消融房顫現(xiàn)狀與房顫發(fā)生機(jī)制黃從新

1、導(dǎo)管消融房顫現(xiàn)狀與房顫發(fā)生機(jī)制,黃從新,0810GW,中國導(dǎo)管消融房顫的發(fā)展趨勢(shì),房 顫 類 型,基于6992例資料（中國）,房顫類型的變化趨勢(shì),基于6992例資料（中國）,合并基礎(chǔ)疾病,無基礎(chǔ)疾病,房顫合并基礎(chǔ)疾病,51.3％,48.7％,,基于6911例資料（中國）,房顫合并基礎(chǔ)疾病,基于6911例資料（中國）,成功率與復(fù)發(fā)率,,,,,,77.1%,22.9%,基于6435例資料（中國）,不同類型房顫消融效果,78.8,71.5

2、,62.3,21.2,28.5,37.7,P<0.05,基于6435例資料（中國）,局灶激動(dòng)學(xué)說,1998年Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)電活動(dòng)可致房顫，但未完整論證,LIPV,LSPV,RSPV,RIPV,多發(fā)子波折返假說,1962年由Moe 提出1984年Allessie等發(fā)現(xiàn)房顫時(shí)心房存在多個(gè)折返環(huán),折返環(huán)數(shù)量（≥3）折返波長﹤7.8cm→AF不應(yīng)期短傳導(dǎo)速度慢,,,,,,,,主導(dǎo)折返環(huán)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說,主導(dǎo)

3、折返環(huán)圍繞一個(gè)解剖性或功能性中央阻滯區(qū)運(yùn)行，并向心房其他部位傳導(dǎo)，碎裂為多個(gè)子波,房顫靶點(diǎn)的變更,右心房,左心房,肺靜脈,左心房,左、右心房,神經(jīng)節(jié)叢,Main ablation strategies-- （2000-2008）,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) > 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate < 2% in experienced, high

5、volume centers,Main ablation strategies-- （2000-2008）,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步驟增加，成功率逐步提高,思考,房顫的發(fā)生機(jī)制，我們到底知道多少？針對(duì)心房基質(zhì)的消融范圍不斷擴(kuò)大，為何成功率提高有限?復(fù)發(fā)率仍在20%以上?消融房顫基質(zhì)的最佳方法：CFAEs消融? 神經(jīng)節(jié)叢消融？輔助徑線增加

6、？CFAEs是房顫的伴隨現(xiàn)象，還是房顫發(fā)生的源頭？,針對(duì)局灶激動(dòng)學(xué)說的消融方法,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA

7、 + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) > 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFComplication rate < 2% in experienced, high volume centers,肺靜脈外的異位興奮灶,主要位于左房后壁、界嵴、冠狀靜脈竇口，SVC、右心房游離壁、右心耳等,肺靜脈隔離的必要性,77例持

8、續(xù)性房顫,23例,54例,CFAEs消融,CFAEs消融＋PVI,隨訪13±10月,2（9％）成功,22（41％）成功,Estner et al.EUROPACE,2008,8,,針對(duì)肺靜脈和肺靜脈前庭的消融策略是大多數(shù)消融術(shù)式的基石以肺靜脈為靶點(diǎn)消融，必須實(shí)現(xiàn)完全電隔離，證實(shí)達(dá)到傳出和/或傳入阻滯必須仔細(xì)確認(rèn)肺靜脈開口部位，防止肺靜脈內(nèi)消融對(duì)于長期持續(xù)性房顫，僅行肺靜脈口部隔離是不夠的,PV隔離實(shí)踐后的思考,針對(duì)基質(zhì)的

9、消融策略,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步驟增加，成功率逐步提高,CFAE與房顫起源,中央藍(lán)色為DF區(qū)，電位較為規(guī)整，周邊各點(diǎn)電位碎裂，即使消融周邊CFAEs，中央的驅(qū)動(dòng)灶仍然存在,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（1）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，電位“

10、碎裂”度逐漸增加,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（2）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，B區(qū)較A區(qū)規(guī)整，C、D區(qū)電位“碎裂”，E區(qū)則出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（2）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，B 、C、D區(qū)較規(guī)整，E區(qū)則出現(xiàn)

11、傳導(dǎo)阻滯，電位“碎裂”,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,CFAE本質(zhì)是激動(dòng)擴(kuò)布的結(jié)果CFAE的產(chǎn)生與DF有對(duì)應(yīng)關(guān)系，但二者在空間上的關(guān)系變化多端消融CFAE不一定消除了DF區(qū)那種類型的CFAE可以作為房顫消融的靶點(diǎn)需要進(jìn)一步探討,消融CFAE實(shí)踐后的思考,30例,未達(dá)PV隔離消融CFAE隨訪10M,,30例復(fù)發(fā),重復(fù)Ab并標(biāo)測(cè),29例（97%）,83 根PV標(biāo)則到局灶

12、驅(qū)動(dòng)其中63根PV（76%）初次未干預(yù)PV,,消融CFAEs后復(fù)發(fā)的原因,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:27–33,初次消融CFAEs，LIPV處未消融,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:27–33,二次手術(shù)在LIPV標(biāo)測(cè)到PVP，消融后治療成功,Crawford et al. J

13、Interv Card Electrophysiol ,2008,21:27–33,,左圖：電傳導(dǎo)主導(dǎo)頻率（DF）圖，紅色提示主導(dǎo)頻率右圖：電傳導(dǎo)規(guī)整度（RI）變化。電活動(dòng)由DF區(qū)向外擴(kuò)布過程中， 規(guī)整度逐漸降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE,kalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633,CFAEs的產(chǎn)生,CFAEs與房顫起源,CFAE是DF區(qū)快速電活動(dòng)擴(kuò)布的結(jié)果

14、房顫的真正起源可能在DF區(qū)？電位最“碎裂”的區(qū)域不一定是房顫的起源？,44例,陣發(fā)性25例,持續(xù)性19例,24個(gè)部位行雙極標(biāo)測(cè),間隔部 PV前庭 后壁 前壁 頂部 左心耳 基底部,79% 66% 68% 67% 66%

15、 61% 61% 48% 41% 14%,下壁,CS 心耳內(nèi),二尖瓣環(huán)后壁,,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特點(diǎn),,(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 頂部 (5)間隔部 (6)二尖瓣環(huán)后部 (7)前壁 (8)左心耳,Tada et al.

16、J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫在左心耳以外的部位，CFAE持續(xù)時(shí)間顯著延長與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫PV前庭以外的CFAE顯著增多持續(xù)性房顫CFAE的振幅顯著低于陣發(fā)性房顫,陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特性,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,陣發(fā)性和持續(xù)

17、性房顫CFAE的差別,應(yīng)用CartoXP分析兩類房顫CFAE空間分布的差別16例房顫，平均59.3歲陣發(fā)性6例，持續(xù)性10例標(biāo)測(cè)部位：左心房前壁、下壁、間隔部及PV,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,持續(xù)性房顫CFAE的數(shù)量顯著高于陣發(fā)性房顫,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,

18、陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,陣發(fā)性房顫PV處與其它部位間有顯著差異，其它部位間無顯著差異；持續(xù)性房顫PV處與其它部位間無顯著差異,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性房顫PV處較持續(xù)性房顫顯著增多,,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 200

19、8,19, 897-903,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫消融CFAE療效,成功率90％,Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620,67 例,陣發(fā)性42 例,持續(xù)性25 例,消融CFAE時(shí)20％AF終止,隨訪一年,成功率68％,,消融CFAE時(shí)80％AF終止,提 示,與陣發(fā)性房顫比，持續(xù)性房顫CFAE顯著增多持續(xù)性房顫肺靜脈處CFAE相對(duì)少，心房的CFAE相對(duì)多，可

20、能是心房重構(gòu)程度加重所致消融CFAE可提高對(duì)持續(xù)性房顫的成功率，但消融的關(guān)鍵部位可能是DF,神經(jīng)節(jié)叢與房顫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,左上GP,左下 GP,右下 GP,GP軸突,,,,,,,,,,,右前 GP,神經(jīng)節(jié)叢（GP）,GP與肺靜脈位置關(guān)系,犬14只,電生理檢查,電生理檢查,電生理檢查,電生理檢查,LAA 起搏6h(1200/min),神經(jīng)節(jié)叢消融,LAA 起搏6 h (1200/min),神經(jīng)節(jié)叢消

21、融,1組,2組,神經(jīng)節(jié)叢與心房電重構(gòu),,IVC,RA,RIPV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RAA,,右前 GP,,右下 GP,RSPV,SVC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LV,LPA,LSPV,LIPV,RV,LA,,左上 GP,,左下 GP,,,,,,,,,,,,LAA,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,心房電重構(gòu)的神經(jīng)機(jī)制,1組: LAA起搏時(shí)ERP改變,起搏后ERP逐漸縮短,Lu Z, Jiang H and Sunny Po.

23、 Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Baseline,,ERP(ms),,,,,LSPV,,,,,,,,,,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,,,,Post-Abl,,,,,,G

24、P Ablation,1組: 消融GP后ERP改變,起搏時(shí)間,消融GP后ERP恢復(fù)正常,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,Baseline,,∑ WoV(ms),,,,,消融GP,,,,0,400,800,1200,,1600,,,,,,,,,Post-Abl,,,,,,,1組: 房顫誘發(fā)度,起

25、搏時(shí)間延長，房顫易于誘發(fā)，消融GP后，誘發(fā)難度增加,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,2組: LAA起搏時(shí)ERP改變,,,,,,,,,,,,,,,,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,,ERP(ms),LSPV,,,GP Abl,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,,,,起搏時(shí)間,起搏后ERP無顯著變化,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,Post-Abl,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,,,,,,,0,400,800,1200,,1600,,,GP Abl,,,,,,,,,,2

27、組: 房顫誘發(fā)度無變化,∑ WoV(ms),Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,Post-Abl,,提 示,先起搏后消融GP時(shí)，起搏導(dǎo)致的電重構(gòu)可被消融GP逆轉(zhuǎn)先消融GP后起搏，則起搏不能產(chǎn)生電重構(gòu)效應(yīng),GP是心房電重構(gòu)重要的中間環(huán)節(jié),神經(jīng)節(jié)叢與肺靜脈、心房的關(guān)系—— 心心反射,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. J

28、CE. 2008,研究方法,在右心耳局部涂上乙酰膽堿記錄右心耳、神經(jīng)節(jié)叢、右心房電圖（接近心耳處、中間和接近神經(jīng)節(jié)叢處）、RSPV、RIPV電圖,房顫發(fā)作時(shí)各部位電圖,RA近 GP處碎裂度最顯著，近RAA處規(guī)整；RSPV電位也顯著碎裂，說明不是由RAA直接驅(qū)動(dòng),Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,II,RAA,RSPV,RIPV,Pro — GP Abl,,,Rotor,,Firing,,Fr

29、act,,Not Firing,,Rotor (Slower),,Much Less Fract,房顫發(fā)作時(shí)各部位電圖,消融GP后，RA近GP處及RSPV電位碎裂度減低，變得相對(duì)規(guī)整,Post — GP Abl,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,提 示 —— 心心反射,右心耳的異常激動(dòng)不是直接擴(kuò)布到右心房右心耳的刺激通過神經(jīng)末梢傳入神經(jīng)節(jié)叢神

30、經(jīng)節(jié)叢激動(dòng)后，發(fā)放沖動(dòng)經(jīng)傳出神經(jīng)纖維作用于肺靜脈和/或心房肺靜脈/心房神經(jīng)末梢分布部位形成異位興奮灶，發(fā)放沖動(dòng)形成房顫,,,,,,,,RSPV,,,,,,,,,,RSPV,Cardio-Cardiac Reflex,,,,RAA,,,乙酰膽堿,,傳入,傳出,,,傳出,,,RSPV(LSPV)形成興奮灶,神經(jīng)傳導(dǎo)!,,,,,,GP,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,神經(jīng)節(jié)叢的作用,神經(jīng)節(jié)叢在心

31、房重構(gòu)中起著重要作用其詳盡機(jī)制尚未明確其重要性有待進(jìn)一步確認(rèn)消融神經(jīng)節(jié)叢的方法學(xué)有待進(jìn)一步探索臨床實(shí)踐單一消融神經(jīng)節(jié)叢成功率低，提示僅作為輔助術(shù)式,神經(jīng)叢消融,PapponeCAPV消融時(shí)，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射處消融偶然中發(fā)現(xiàn)必然,,消融處出現(xiàn)高度AVB，認(rèn)為系神經(jīng)反射？,CS起搏,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,第二次放電，神經(jīng)反射減弱，出現(xiàn)2:1AVB,Pappone et

32、 al. Circulation. 2004, 109:327,CS起搏,第三次放電，AVB消失，提示消融神經(jīng)節(jié)成功,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,CS起搏,神經(jīng)叢消融,297例房顫患者,,,,,102例迷走神經(jīng)反射并消融神經(jīng)叢,195例無神經(jīng)反射出現(xiàn),CAPV,,,隨訪12月,1例復(fù)發(fā),29例（17.6%）復(fù)發(fā),Pappone et al. Circulation. 2004, 1

33、09:327,兩組無復(fù)發(fā)生存曲線,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,Jackman用高頻刺激（HFS）誘發(fā)神經(jīng)反射，確定神經(jīng)叢部位消融尋找到的神經(jīng)叢直逼必然,,aVL,RV,I,3600,840,600,810,1040,710,440,100,50,0,,4.1 sec,,,HFS 停止,600,,,,3600,ArterialPressure,(mmHg),V,V,神經(jīng)反射

34、( R-R Interval),V,V,高頻刺激確定神經(jīng)節(jié)位置,Jackman and Nakagawa, HRS 2005,10例“迷走神經(jīng)性房顫”,,HFS誘發(fā)神經(jīng)反射,,,,7例誘發(fā)出迷走反射,3例未誘發(fā)出迷走反射,,神經(jīng)叢消融,CAPV,,,,隨訪8.3 ± 2.8 月,2例無復(fù)發(fā),均無復(fù)發(fā),Scanavacca et al. Circulation, 2006, 114:876,Follow-up (days),Sc