腦出血病人的護理查房

1、腦出血病人的護理查房,內(nèi)1科病房 周娟,主要內(nèi)容,概述病歷匯報護理診斷護理措施※效果評價健康教育,概述,1.定義2.病因3.發(fā)病機制4.分型及臨床表現(xiàn),定義,腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20％~30％。大腦半球出血占腦出血的80％.,病因,1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化：最常見2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤3.腦動靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常4.其他：腦動脈炎.血液病.抗凝及溶栓治療等,

2、發(fā)病機制,腦出血的發(fā)病主要是在原發(fā)性高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，體力過度和情緒改變等的外加因素使血壓進一步驟升所致.,分型,1.基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。?殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約50％~60％。 ?丘腦出血：占腦出血20％。 ?尾狀核頭出血2.腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5％~10％。3.腦橋出血：約占腦出血的10％。4.小腦出血：約占小腦出血1

3、0％。5.腦室出血：約占腦出血3％~5％,臨床表現(xiàn),腦出血的癥狀與出血的部位，出血量，出血速度，血腫大小及患者的一般情況等有關(guān)，通常表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛，惡心嘔吐，言語不清，小便失禁，肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血，丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障

4、礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈頭痛，同時伴有惡心嘔吐，小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙，四肢癱瘓，眼球固定，危及生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛，眩暈，嘔吐，構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷，死亡。體查時可發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。CT檢查見腦

5、實質(zhì)高密度陰影，腦脊液為血性。,病歷匯報,入院時間：2013年9月24日病人床號：32床病人姓名：魏漢焰年齡：67歲診斷：1.腦出血破入腦室2高血壓3級極高危入院生命體征：T36℃P75次/分R18次/分BP150/100㎜Hg既往史：高血壓,病例匯報,入院3小時前患者于起床解小便后，突發(fā)右側(cè)肢體無力摔倒被家屬發(fā)現(xiàn)伴失語，繼而出現(xiàn)惡心.嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血無嘔咖啡色胃內(nèi)容物，遂由家屬送入我院。入院時呈嗜睡狀，失語，

6、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為1.5㎜對光反射減弱，右側(cè)肢體活動障礙，右側(cè)肢體肌力0級。頭顱CT示：左側(cè)丘腦腦出血潰入腦室。,病例匯報：輔助檢查,頭顱CT：示左側(cè)丘腦腦出血潰入腦室心電圖：陣發(fā)性快速房顫生化檢查正常尿常規(guī)正常胸片：示主動脈硬化心臟彩超，肝膽腺胰泌尿系B超：1.右腎囊腫2.雙腎結(jié)石3.左室壁增厚4.左心舒張功能減低5.三尖瓣中量反流，二尖瓣.主動脈瓣少量反流,病例匯報：治療,給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，營養(yǎng)腦細胞，維持

7、水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療,護理診斷,1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關(guān)2.生活自理缺陷：與肢體運動障礙有關(guān)3.語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)5焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔心預(yù)后有關(guān)6有便秘危險：與癱瘓長期臥床有關(guān)7潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染,護理措施,軀體活動障礙,保持肢體功能為，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮；肢

8、體功能鍛煉護理：1.按摩，每日2次，每次15~20分鐘，上肢從手指開始至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)一周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進行；在床上活動癱瘓肢體：鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動；安全護理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予以床欄；,生活自理缺陷,（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生?！　。?）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。,語言溝通障礙,1).說話時用短而清楚的句子,速

9、度比正常緩慢點. 2).鼓勵說話,不要強逼,發(fā)問時用簡單直接的問題,使病人能答“是”或“不是” 3).對于有嚴重溝通問題者,可以用手勢及面部表情表達你的意見,亦可鼓勵病人用手勢去溝通.

10、 4).每次與病人交談時,要給予足夠時間讓他思考 組織說話內(nèi)容. 5).用他熟悉的名稱及術(shù)語跟他交談.,有皮膚完整性受損的危險,,1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

11、 2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。 3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進愈合。,3/24/2024,焦慮,1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。 2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。 3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其 現(xiàn)身說法，樹立

12、戰(zhàn)勝疾病的信心。,有便秘的危險,（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。,潛在并發(fā)癥,*再出血：1.嚴密控制血壓，避免血壓過高。 2.密切觀察生命體征.意識.瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3.避免搬動：病情危重者發(fā)病初24~48小時內(nèi)避免搬動，12小時內(nèi)避免大幅度翻身。4.減

13、少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽，打噴嚏等。,*腦疝：要特別注意防止顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大表示顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大表示腦疝形成。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安，頻繁嘔吐，意識障礙進行性加重，雙側(cè)瞳孔大小不等，血壓進行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則這是腦疝的前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥,*上消化道出血：注意觀察有無呃逆，上腹部飽脹不適，

14、胃痛.嘔血.便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物，如：法莫替丁.奧美拉唑等。,*尿路感染：1.鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。2.保持會陰部清潔和干燥。3.做好引流管護理，每天更換引流袋。,效果評價,患者神志清楚，能發(fā)音，稍吐詞不清，食欲較前好轉(zhuǎn)；皮膚完好，未發(fā)生壓瘡，大便已解，心率暫時平穩(wěn)已停心電監(jiān)護，停氧氣，暫未出現(xiàn)再出血，病情較平穩(wěn)！,健康教育,避免情緒激動，去除不安，恐懼，憤怒，保持心情舒暢。飲