放射性同位素異地使用備案表（省內(nèi)）

1、山東省放射性同位素異地使用預(yù)備案表山東省放射性同位素異地使用預(yù)備案表申請(qǐng)文號(hào)：備案編號(hào)：環(huán)輻備[]第號(hào)單位名稱(chēng)（蓋章）輻射安全許可證號(hào)單位詳細(xì)地址郵編輻射安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)設(shè)備名稱(chēng)核素名稱(chēng)出廠(chǎng)日期出廠(chǎng)活度（Bq）放射源編碼放射源標(biāo)號(hào)異地作業(yè)內(nèi)容計(jì)劃作業(yè)詳細(xì)地址接收單位計(jì)劃作業(yè)起止時(shí)間自年月日至年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)附件：□1.輻射安全許可證復(fù)印件□2.輻射事故應(yīng)急預(yù)案□3.放射性同位素操作規(guī)程□4.監(jiān)測(cè)報(bào)警儀器清單□5.

2、輻射工作人員培訓(xùn)合格證明材料縣（市、區(qū)）級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案意見(jiàn)：經(jīng)辦人：（公章）年月日縣（市、區(qū)）級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案注銷(xiāo)意見(jiàn)：實(shí)際運(yùn)入（出）時(shí)間為年月日。作業(yè)完成后，運(yùn)出（回）時(shí)間為年月日。經(jīng)辦人：（公章）年月日市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案意見(jiàn)：經(jīng)辦人：（公章）年月日市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案注銷(xiāo)意見(jiàn)：實(shí)際運(yùn)入（出）時(shí)間為年月日。作業(yè)完成后，運(yùn)出（回）時(shí)間為年月日。經(jīng)辦人（公章）年月日省級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案意見(jiàn)：處負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：（公章）年月日省級(jí)環(huán)

3、境保護(hù)局備案注銷(xiāo)意見(jiàn)：處負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：（公章）年月日填表說(shuō)明：1.本表僅在山東省境內(nèi)使用，預(yù)備案的市級(jí)、縣級(jí)環(huán)保部門(mén)均為山東省內(nèi)市級(jí)、縣級(jí)環(huán)保部門(mén)。2.移入（出）單位到山東省環(huán)保局備案前，應(yīng)先到項(xiàng)目所在地（單位所在地）縣級(jí)、市級(jí)環(huán)保部門(mén)進(jìn)行備案。移入單位在山東省進(jìn)行放射源使用時(shí)，應(yīng)接受項(xiàng)目所在地縣級(jí)、市級(jí)環(huán)保部門(mén)的監(jiān)督管理。3.移入（出）單位到山東省環(huán)保局備案注銷(xiāo)前，應(yīng)先到項(xiàng)目所在地（單位所在地）縣級(jí)、市級(jí)環(huán)保部門(mén)進(jìn)行備案

4、注銷(xiāo)。4.移入（出）單位應(yīng)于放射性同位素移入（出）山東省的當(dāng)日?qǐng)?bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)、市級(jí)環(huán)保部門(mén)；注銷(xiāo)前，移入（出）單位應(yīng)于放射性同位素移出（入）山東省的當(dāng)日?qǐng)?bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)、市級(jí)環(huán)保部門(mén)。5.本備案表一式7份。輻射工作單位完成備案后，省、市、縣級(jí)環(huán)保部門(mén)各留1份，自存4份。輻射工作單位完成備案注銷(xiāo)后，省、市、縣級(jí)環(huán)保部門(mén)各留1份，自存1份。6.申請(qǐng)文號(hào)由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，備案編號(hào)由使用地省級(jí)環(huán)保局填寫(xiě)。7.縣、市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案意見(jiàn)中，必須有現(xiàn)場(chǎng)核查