總結(jié)報(bào)告或分中心小結(jié)蓋章前相關(guān)信息確認(rèn)表

1、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)總結(jié)報(bào)告或分中心小結(jié)蓋章前相關(guān)信息確認(rèn)表總結(jié)報(bào)告或分中心小結(jié)蓋章前相關(guān)信息確認(rèn)表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目名稱：專業(yè)名稱：專業(yè)名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：專業(yè)需確認(rèn)信息：專業(yè)需確認(rèn)信息：1.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或其指定研究者已與監(jiān)查員共同依據(jù)《臨床試驗(yàn)保存文件》清單核對(duì)應(yīng)保存文件。項(xiàng)目指定研究者簽字：日期：監(jiān)察員簽字：日期：2.項(xiàng)目的質(zhì)控已按要求完成。質(zhì)控相關(guān)人員簽字:專業(yè)質(zhì)控員（取回質(zhì)控報(bào)告取回質(zhì)控報(bào)告）日期：機(jī)

2、構(gòu)質(zhì)控員日期：3.藥品的回收銷毀等流程已完成。專業(yè)藥品管理員簽字（取回處方取回處方）：日期：機(jī)構(gòu)藥品管理員簽字（取回出入庫(kù)單取回出入庫(kù)單）：日期：4.已仔細(xì)核對(duì)總結(jié)報(bào)告分中心小結(jié)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，并保證以上1、2、3條已由簽字者本人完成信息確認(rèn)并由其本人簽字。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：日期：機(jī)構(gòu)需確認(rèn)信息：機(jī)構(gòu)需確認(rèn)信息：1.財(cái)務(wù)處、機(jī)構(gòu)辦公室秘書確認(rèn)與申辦方財(cái)務(wù)賬目已結(jié)清。機(jī)構(gòu)辦公室：日期：2.機(jī)構(gòu)檔案員確認(rèn)已通知該項(xiàng)目指定研究者項(xiàng)目文件的歸檔，

3、接收日期應(yīng)在總結(jié)報(bào)告分中心小結(jié)蓋章后1個(gè)月內(nèi)。（如為電子（如為電子CRFCRF表，需要全部打印成冊(cè)歸檔）表，需要全部打印成冊(cè)歸檔）機(jī)構(gòu)檔案員簽字：日期：機(jī)構(gòu)辦公室主任意見(jiàn)：機(jī)構(gòu)辦公室主任意見(jiàn)：同意蓋章同意蓋章不同意蓋章不同意蓋章（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)上打（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)上打√）簽字：日期：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)資料超期保存臨床試驗(yàn)資料超期保存第三方保存第三方保存銷毀聯(lián)系信息確認(rèn)函銷毀聯(lián)系信息確認(rèn)函項(xiàng)目名稱：申辦方：分中心小結(jié)蓋

4、章日期：本項(xiàng)目自小結(jié)蓋章之日起五年后，就項(xiàng)目資料超期保存第三方保存銷毀等事宜，將代表公司聯(lián)系南京鼓樓醫(yī)院機(jī)構(gòu)辦公室（02583105910）。聯(lián)系人身份證號(hào)：固定電話：手機(jī)：電子郵件地址：郵件地址：聯(lián)系后如需繼續(xù)保存，需按當(dāng)時(shí)管理費(fèi)用繳納資料保管費(fèi)用，或資料交于第三方保存，或雙方簽署銷毀確認(rèn)函后銷毀。若申辦方在即將滿五年之前兩個(gè)月內(nèi)未聯(lián)系機(jī)構(gòu)，則在滿五年后由機(jī)構(gòu)聯(lián)系上述由申辦方提供的聯(lián)系人，若聯(lián)系后兩個(gè)月之內(nèi)無(wú)回復(fù)，機(jī)構(gòu)將有權(quán)自行處理項(xiàng)