“上海慈善獎”申報表

1、“上海慈善獎”申報表一申報方式：（請?zhí)顚憽巴扑]”或“自薦”）二參評類別：（請根據(jù)實際情況選擇一項，并將數(shù)字標號填在空格內(nèi)）01慈善捐贈類；02慈善行為類；03慈善組織類；04慈善項目類。三申報者基本情況（請根據(jù)申報者情況填寫相應內(nèi)容）1個人（“慈善捐贈類”或“慈善行為類”請在此填寫）姓名性別民族出生年月工作單位職務（職稱）通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱2機構（“慈善捐贈類”或“慈善組織類”請在此填寫）機構名稱通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)

2、系電話傳真電子信箱上級主管單位業(yè)務主管部門：聯(lián)系人聯(lián)系電話3項目（“慈善項目類請在此填寫”）項目名稱實施單位實施區(qū)域通訊地址郵編聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真電子信箱上級主管單位業(yè)務主管部門：聯(lián)系人聯(lián)系電話四主要貢獻及事跡（注：1.有故事情節(jié)可詳述，以便宣傳報道；2.如有音像資料，可另送，地址：江西中路215號上海市民政局381室）五歷年累計捐贈總額萬元人民幣（慈善捐贈類必填）捐贈日期捐贈金額（單位：萬元人民幣）收據(jù)編號六承諾以上申報內(nèi)容已征得申報