二便障礙的康復治療-趙峰

1、SCI二便障礙的康復治療,荊州一醫(yī)康復科趙峰,一、神經(jīng)源性膀胱二、神經(jīng)源性直腸,一、神經(jīng)源性膀胱的分類,奧地利Madersbacher（1990）提出簡單的分類，其依據(jù)是逼尿肌和尿道括約肌功能不協(xié)調(diào)：1.高反射逼尿肌和高反射括約肌2.低反射逼尿肌和高反射括約肌3.高反射逼尿肌和低反射括約肌4.低/無反射逼尿肌和低反射括約肌,分類表現(xiàn),1.高反射逼尿肌和高反射括約肌多見于骶髓上完全性損傷和少部分不完全性損傷，逼尿肌和括

2、約肌同時收縮，上、下尿道功能受阻至尿反流損害腎臟。自動建立反射性排尿患者約25%-40%，治療目標為減少排尿梗阻和/或減少逼尿肌高反射。,分類表現(xiàn),2.低反射逼尿肌和高反射括約肌此類膀胱使用間歇導尿法最合適，亦可用骶前神經(jīng)根電刺激使逼尿肌收縮。,分類表現(xiàn),3.高反射逼尿肌和低反射括約肌主動逼尿肌和被動括約肌至嚴重尿失禁，尿不斷流出，膀胱逐漸縮小。治療目標為抑制高反射逼尿肌和低反射括約肌，單獨治療括約肌是有危險的，小膀胱需擴大，括約肌

3、可由人工括約肌替代。,分類表現(xiàn),4.低/無反射逼尿肌和低反射括約肌見于圓錐馬尾損傷，需要腹壓才能排尿或手法擠尿，有尿反流風險，不主張。,評估,尿動力學檢查確定膀胱容量；確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應性；評價逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)功能；尋找最佳的膀胱排空方式；選擇治療方法及療效評估。,治療方向,SCI所致神經(jīng)源性膀胱治療包括三方面：神經(jīng)損害的治療（原因療法）；排尿障礙的治療（對癥療法）；防治并發(fā)癥。,治療原則,對不同患者或

4、同一患者不同時期采用個體化治療方案：增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少反流；恢復膀胱正常容量；減少尿失禁；不用導尿管；恢復膀胱的可控制性排尿；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥。,治療內(nèi)容,急性期尿路處理1.間歇導尿2.留置導尿：經(jīng)尿道、經(jīng)恥骨3.膀胱造瘺,治療內(nèi)容,恢復期尿路處理1.膀胱訓練通過各種訓練方法誘發(fā)排尿反射，加強膀胱排空功能。可采用敲打、按壓、腹部用力等；電子生物反饋療法。2.藥物療法促進逼

5、尿肌收縮藥物；降低尿道內(nèi)外括約肌壓力藥物。,治療內(nèi)容,慢性期的治療多以手術為主。1.排空障礙非手術療法：同恢復期治療，對協(xié)同障礙病例行尿道外括約肌切開術之前試行膀胱訓練；藥物治療：陳舊性病例中出現(xiàn)逼尿肌內(nèi)括約肌協(xié)同障礙者宜用α受體阻滯劑；增強逼尿肌收縮的膽堿受體激動藥常無明顯效果。,治療內(nèi)容,慢性期的治療2.儲尿障礙非手術療法：①導尿法:女性核上型損傷病例采用持續(xù)導尿法；②膀胱訓練:針對不完全性損傷病例；③藥物療法:對核上型

6、尿失禁病例可用膽堿受體阻斷藥；④神經(jīng)阻滯術:對反射性收縮引起的尿失禁以第3骶神經(jīng)阻滯為有效；⑤電刺激療法：陰道/直腸電極、表面電極、尿道外括約肌植入電極，前兩種最佳；⑥使用集尿器及防止尿失禁用具。手術療法：①人工括約肌植入；②膀胱擴大成形術。,神經(jīng)源性膀胱的行為療法,通過患者主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，以便減少下尿路功能障礙對機體的傷害。 平衡膀胱：由于神經(jīng)源性膀胱患者的神經(jīng)

7、支配功能不能完全恢復，經(jīng)治療后患者恢復正常的膀胱尿道功能難度極大，甚至完全不能恢復，為此，治療的目的只能使得患者的膀胱尿道僅在功能上達到一種新的平衡。,平衡膀胱基本要求,1.膀胱能低壓儲尿，并有足夠的容量；2.能在盡量不用尿管的情況下排空膀胱；3.努力使上尿路功能不受損害以及控制尿失禁。平衡膀胱并不要求恢復生理上的平衡，強調(diào)功能上的平衡，如降低尿道阻力以適應逼尿肌收縮無力，達到低水平平衡，使得膀胱排空能力明顯增強。,行為療法,1.

8、手法輔助排尿；2.扳機點排尿；3.盆底訓練和生物反饋；4.膀胱訓練。,1.手法輔助排尿,Crede手法Valsalva排尿尿動力學檢查顯示膀胱內(nèi)壓在安全范圍內(nèi)時才使用，一般用于不能實行IC和尿道括約肌活動性降低的患者，如老年女性或男性SCI伴有下運動損害和括約肌切開術?？赡芤鹬摊徏又?、直腸脫垂或疝氣。輸尿管反流是這種排尿類型的一個禁忌癥。,2.扳機點排尿,對上運動神經(jīng)元損傷患者，刺激骶髓或腰骶皮節(jié)可以引起反射性逼尿肌收縮，

9、刺激大腿內(nèi)側(cè)、牽拉會陰部毛發(fā)等。,3.盆底訓練（PFEs）和生物反饋,Arnold Kegel在1948年第一次提出盆底肌肉的恢復性鍛煉方法，也稱Kegel鍛煉。一般包括快速收縮和維持收縮以加強肛提肌中的快肌纖維和慢肌纖維。生物反饋本身不是治療方法，用于輔助PFEs，加強PFEs的治療手段，反饋可通過監(jiān)測盆地和腹部的肌電活動來完成，也可通過監(jiān)測肛門（或陰道）和腹部的壓力來完成。,3.盆底訓練（PFEs）和生物反饋,聯(lián)合治療的生理機制：

10、1.抑制逼尿肌不自主收縮的啟動或在尿失禁出現(xiàn)前終止逼尿肌的收縮；2.加強括約機制，并使尿道周圍和肛提肌的肌纖維從2類快收縮型變?yōu)?類慢收縮型纖維。,4.膀胱訓練,膀胱訓練這種行為修正手段是一種治療尿頻、尿急及急迫性尿失禁的有效方法。①延遲排尿指導患者參照前一周的排尿日記結(jié)果在能維持的最長排尿間隔末排尿。②定時排尿按照時間定時排尿。,神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)刺激療法,1.下肢電刺激；2.體表外電刺激；3.針灸。,下肢電刺激,1.

11、大腿肌肉電刺激下肢痙攣伴尿失禁患者，主要用于治療膀胱過度活動癥，機制尚不明確。2.脛后神經(jīng)電刺激使用不銹鋼針式電極由內(nèi)踝部插入頭部5cm，另一電極置于跟骨內(nèi)側(cè)面。脛后神經(jīng)起源L4-5及S1和S2神經(jīng)根，與支配排尿神經(jīng)具有相似起源，可以改善膀胱的功能。,體表外電刺激,骶骨表面電極（置于骶骨后S2、S4骶孔表面）和恥骨表面電極（恥骨聯(lián)合上方，間隔1指）作用機制：1.恥骨上皮區(qū)域?qū)⑴d奮信號傳入腹下神經(jīng)叢或是傳送抑制盆神經(jīng)的刺激信號，可

12、經(jīng)髂腹下神經(jīng)的前皮質(zhì)傳遞，反饋至脊髓后橫向作用于脊髓上下聯(lián)系來調(diào)控膀胱。2.盆內(nèi)臟神經(jīng)可以匯合入下方的腹下神經(jīng)，并可接受傳入信號而使盆神經(jīng)受到抑制。,針灸治療,辯證分型論治：（一）氣虛血瘀型 主證包括腰以下肢體肌肉松弛，麻木不仁，排尿困難，大便干結(jié)，面黯神疲，少腹墜脹，舌苔淡薄，脈細數(shù)無力。治療上以益氣活血、利尿通便為主。取膈俞、肝兪、腎俞、氣海俞、中膂俞、會陽和委陽等俞穴，手法上采用平補平瀉法，中膂俞和會陽兩穴可采用長針深刺法，

13、盡量使針感抵達少腹及尿道口。,針灸治療,（二）肝腎兩虛型 主證包括腰以下肢體肌肉的萎縮，麻木不仁，二便失禁，頭暈耳鳴，腰脊酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。治療則主要是補益肝腎，固精止遺?？扇「斡?、腎俞、中膂俞、會陽和委陽等穴，手法上采用提插捻補法，中膂俞和會陽兩穴可采用長針深刺法，也是盡量使針感抵達少腹及尿道口，每天1次。另外，還可分兩組：百會、中極、關元、提托、會陰、三陰交、太溪合太沖為一組；大椎、受損椎體及其上下椎體夾脊六、環(huán)跳和委

14、中為一組。兩組穴位輪換使用，每日1次，15天為一個療程，,神經(jīng)源性直腸分類,（一）反射性大腸見于上運動神經(jīng)元損傷（T12-L1及以上），排便反射弧及中樞未受損，排便反射存在，可通過反射自動排便，但缺乏主動控制能力。用局部刺激（如手指刺激或栓劑）能排出大便。（二）遲緩性大腸見于下運動神經(jīng)元損傷（T12-L1以下及馬尾），破壞了排便反射弧，無排便反射，直腸內(nèi)外括約肌功能喪失，稱遲緩性大腸。兩次排便間隔期可有大便失禁。,評定,1.脊髓損

15、傷分級;2.腹部檢查,是否膨隆,有無疼痛、絞痛,腸鳴音有無亢進或減退;3.腹部X線檢查,排除有無腸梗阻;4.肛腸動力學檢查;5.有無腹瀉,與其他情況做鑒別診斷;6.直腸檢查,肛門有無自主收縮,有無大便;7.排便頻率、時間、時長、糞便量及性狀；8.排便的姿勢；9.有無刺激手法及輔助用藥；10.兩次排便間歇有無禁忌；11.皮膚情況；12.進水量、飲食結(jié)構、營養(yǎng)狀況；13.每日運動量及坐、站位平衡；14.受傷前排便習

16、慣及規(guī)律。,康復,（一）急性及休克期處理在脊髓休克時，蠕動減少，排便反射消失，這段時間以徒手方式來排空直腸。損傷后急性期，必須監(jiān)測是否出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，此類患者需要嚴密監(jiān)護。,康復,（二）恢復期處理急性期過后，一旦腸鳴音恢復，無論損傷平面如何，立即開始腸道功能訓練。1.訓練原則每天同一時間實施腸道計劃；高纖維飲食；每天至少8杯水（200-250ml）；排便前30min建議飲熱飲坐位排便沿用受傷前排便習慣及規(guī)律患者積極

17、參與大便管理,康復,2.康復訓練（1）反射性大腸：先行直腸指檢，確認有糞便，可行直腸刺激。先使用開塞露，5-15min后坐在馬桶上使用valsalva手法、腹部按摩幫助排便。如為軟便，戴上手套，抹潤滑劑，中指輕柔插入直腸做環(huán)行運動，順時針刺激腸壁30-60s，分別于12點鐘、6點鐘、3點鐘、9點鐘方向牽伸，以刺激直腸排空。同時可進行直腸電刺激生物反饋及盆底訓練來改善癥狀。,康復,（2）遲緩性大腸：手指去除直腸內(nèi)糞塊，后使用栓劑刺激排便

18、。小量灌腸也可以刺激排便。施用完后檢查直腸，如有大便，應坐馬桶排便。同時可行肛門括約肌好盆底肌肌力訓練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。,參考文獻,1.陳忠,崔喆,雙衛(wèi)兵.神經(jīng)源性膀胱.人民衛(wèi)生出版社.2.侯春林.脊髓損傷后膀胱功能重建 第二版.人民軍醫(yī)出版社.3.Susan B O'Sullivan,Thomas J.Schmitz.George D.Fulk.物理康復治療 第六版.人民衛(wèi)生出版社.4.勵建安,許光旭.實