老年病診治現(xiàn)狀

1、老年病的診治進(jìn)展,呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,老年病的診治進(jìn)展,1,2,3,老年病的概念,老年病流行病學(xué)特點(diǎn),老年常見(jiàn)病,www.themegallery.com,,4,5,6,老年病的特征特點(diǎn),老年病診斷,老年病合理用藥,www.themegallery.com,老年病概念,社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，壽

2、命的延長(zhǎng)，老年人比例不斷增加，隨之而來(lái)的是老年性疾病增多。老年病是指老年期與衰老有關(guān)的疾病。一般認(rèn)為，人的年齡在45至59歲為老年前期或初老期，60歲至89歲為老年期，90歲以上為長(zhǎng)壽期。老年人患病不僅比年輕人多，而且有其特點(diǎn)，主要是因?yàn)槿诉M(jìn)入老年期后，人體組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步老化，各器官功能逐步障礙，身體抵抗力逐步衰弱，活動(dòng)能力降低，以及協(xié)同功能喪失。,www.themegallery.com,老年人口流行病學(xué)調(diào)查,13.7%,世界人口增加

3、2倍， 60歲以上老年人口增加4倍,www.themegallery.com,社會(huì)老齡化，又稱(chēng)人口老齡化，是以老年人口系數(shù)為依據(jù)進(jìn)行衡量的。劃分標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，一般指老年人口系數(shù)10%以上。老年人口系數(shù):老年人口在總?cè)丝谥兴及俜直?。評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)老齡化程度，應(yīng)包括人口平均壽命、老年人口系數(shù)、年齡中位數(shù)（指以上和以下的人口各占一半的那個(gè)年齡）、長(zhǎng)壽水平、老齡化指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，這是相對(duì)客觀的。社會(huì)老齡化的形成是十分復(fù)

4、雜的，它是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類(lèi)衰老的延遲，壽命的延長(zhǎng)，死亡率和出生率的下降。人口老齡化的結(jié)果，勢(shì)必對(duì)老年人本身，對(duì)家庭、社會(huì)及國(guó)家?guī)?lái)一系列新問(wèn)題。,老齡化社會(huì),www.themegallery.com,老齡化社會(huì),法國(guó)1個(gè),1992年57個(gè),塞舌爾,法國(guó)成為世界上第一個(gè)老齡化社會(huì)的國(guó)家,歐洲有27個(gè),亞洲4個(gè),美洲全部、非洲1個(gè),1985年,日本、以色列、塞浦路斯、香港,www.themegallery.com,我國(guó)老年人口流行

5、病學(xué)調(diào)查,上海1976年率先進(jìn)入老齡化,2000年我國(guó)與全球同步宣告進(jìn)入老齡化社會(huì),我國(guó)是世界人口最多的國(guó)家，也是老年人口最多的國(guó)家，占世界老年人口的1/5龐大的老年人群必定是醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象。,1.69億,300余萬(wàn),www.themegallery.com,老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀,老年醫(yī)學(xué)教育及全科醫(yī)學(xué)事業(yè)相對(duì)嚴(yán)重滯后，至今絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚無(wú)全科醫(yī)學(xué)系及老年醫(yī)學(xué)系，嚴(yán)重缺乏合格的老年病學(xué)的醫(yī)護(hù)工作者，更缺乏高層次人才，老年醫(yī)學(xué)的需求

6、使每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者都面臨著前所未有的復(fù)雜和艱巨的挑戰(zhàn)，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行。,www.themegallery.com,老年醫(yī)學(xué)教育使命,老齡化社會(huì)的現(xiàn)狀，要求我們必須把老年醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的建設(shè)與發(fā)展放在重要的地位，這是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的重大歷史使命。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)置老年醫(yī)學(xué)的課程也是當(dāng)務(wù)之急，以培養(yǎng)能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)對(duì)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)際迫切需求。為迎接人口老齡化高潮的到來(lái)，為創(chuàng)建和諧健康社會(huì)，我國(guó)已把老齡化問(wèn)題及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服

7、務(wù)問(wèn)題作為重要國(guó)情對(duì)待，積極地研究對(duì)策，建立健全具有中國(guó)特色的社會(huì)養(yǎng)老制度和老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)研究，加強(qiáng)老年醫(yī)療保健康復(fù)工作與老年健康教育，做到老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，老有所為，老有所學(xué)，老有所樂(lè)，使老年人健康長(zhǎng)壽。,www.themegallery.com,老年病流行病學(xué),我國(guó)老年人常見(jiàn)疾病的序列前5位：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病或糖尿病。我國(guó)老年人腦卒中發(fā)病率明顯高于急性心肌梗死，為其5-30倍

8、；腦卒中、急性心肌梗死的發(fā)病率北方比南方高5-10倍。我國(guó)老年人的死亡原因依次為:惡性腫瘤、腦血管病、心血管病、感染，尤其是肺部感染。以上4類(lèi)疾病占總死亡人數(shù)的70%左右，但其可隨增齡而發(fā)生變異，不同地區(qū)亦有所不同。,www.themegallery.com,我國(guó)老年人常見(jiàn)疾病的序列,前5位,www.themegallery.com,我國(guó)老年人的死亡序列,www.themegallery.com,,老年常見(jiàn)病及特征,www.them

9、egallery.com,與衰老退化變性有關(guān)的疾病,隨著年齡的增加而增多。如老年性認(rèn)知障礙，老年性癡呆，老年性精神病，腦動(dòng)脈硬化震顫麻痹、腦卒中。骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)病。前列腺增生癥、便秘。老年性白內(nèi)障、老年性耳聾，老年性皮膚搔癢癥。,www.themegallery.com,老年性癡呆,目前世界上發(fā)生癡呆病人逐漸增加，尤其是血管性癡呆。歐美國(guó)家老年性癡呆占所有癡呆病人50%～60%，血管性癡呆占10%～20%，在亞洲，中國(guó)和日

10、本一樣，血管性癡呆發(fā)病率最高，占老年人癡呆＞50%。 老年癡呆癥多數(shù)是混合性癡呆，如老年性癡呆合并血管性癡呆，血管性癡呆合并酒精性癡呆或合并帕金森病癡呆等。 阿爾茨海默病(AD) 是一種神經(jīng)退行性老年癡呆，多發(fā)于中年或老年早期，之所以如此命名是因?yàn)榘柎暮Ｄ亲钕让枋鲞@一病癥的人，以緩慢進(jìn)展的癡呆為主要表現(xiàn)。,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,血管性癡呆,血管

11、性認(rèn)知功能障礙，是指所有的血管因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征。近年來(lái)有上升趨勢(shì)。其原因由于各種腦血管病導(dǎo)致腦內(nèi)血液循環(huán)障礙，致腦組織缺血、缺氧，引起腦組織結(jié)構(gòu)損害和腦代謝功能下降以致癡呆發(fā)生。 而認(rèn)知功能下降與葡萄糖耐量下降也有一定關(guān)系。,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),在無(wú)意識(shí)障礙的情況下，有記憶和認(rèn)識(shí)功能障礙，伴有言語(yǔ)、視空間技能、情感或人格改變，并影響其社會(huì)活動(dòng)。由于沒(méi)有有效的治療藥物和手段，

12、老年性癡呆逐日加重，最終因軀體合并癥而危及生命。起病隱匿，早期癥狀是近記憶力減退，人格改變，智能有所下降，空間定向不良，常有走丟、不識(shí)歸途、或主動(dòng)性減少，情感不穩(wěn)，但日常生活尚能保持。進(jìn)一步發(fā)展則認(rèn)知功能減退、出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)、有時(shí)有意識(shí)障礙?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，生活起居已不能自理，常有不恥行為、倫理道德行為均可有改變。甚有出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、妄想、躁狂或抑郁的癥狀。晚期則全面智能障礙，臥床、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。緘默無(wú)語(yǔ)、或言語(yǔ)支離破碎，生活完

13、全不能自理，最終因并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。 　　最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染，皮膚感染，泌尿系統(tǒng)感染，或慢性衰竭，惡液質(zhì)，多器官衰竭而危及生命。目前沒(méi)有特效藥物。主要支持對(duì)癥，生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。病程一般在 1 ～ 25 年之間( 平均8 年)。,www.themegallery.com,血管性癡呆病理基礎(chǔ),大腦前、中、后動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生的腦梗死，發(fā)生癡呆機(jī)會(huì)多見(jiàn)，這些區(qū)域稱(chēng)為“要害性梗死”。病變累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域。如累及角回、丘腦、頂葉、基

14、底節(jié)及腦室周?chē)踪|(zhì)等,額葉、頂葉、顳葉等區(qū)域腦梗死也易發(fā)生癡呆。它破壞了腦內(nèi)與其他區(qū)域的特殊神經(jīng)纖維聯(lián)絡(luò)通路有關(guān)。再加上老年人有腦萎縮存在，神經(jīng)功能逐漸退化，乙酰膽堿含量減少，更會(huì)促進(jìn)癡呆發(fā)生。此外，皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病，也稱(chēng)為白質(zhì)疏松癥，主要腦深部白質(zhì)，長(zhǎng)時(shí)期處在缺血、缺氧情況下，可導(dǎo)致腦內(nèi)循環(huán)障礙，腦代謝功能下降。神經(jīng)原纖維纏結(jié)，平野小體等病理改變。,www.themegallery.com,臨床常見(jiàn)的血管性癡呆類(lèi)型,腦血管病包

15、括腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦血管疾病最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈硬化，較少見(jiàn)的有血液病、膠原病、血管畸形等。臨床常見(jiàn)的血管性癡呆類(lèi)型有： （1）多梗塞性癡呆：為最常見(jiàn)的類(lèi)型。是由于多發(fā)的梗塞灶所致的癡呆，病變可累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)。臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少的神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的、嚴(yán)重的智力衰退。 （2）大面積腦梗塞性癡呆：患者大面積腦梗塞，常死于急性

16、期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。 （3）皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger?。阂騽?dòng)脈硬化，大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變，而出現(xiàn)癡呆。臨床特點(diǎn)為智能減退、步態(tài)障礙、尿失禁、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清等。 （4）特殊部位梗塞所致癡呆：是指梗塞灶雖不大，但位于與認(rèn)知功能有重要關(guān)系的部位，而引起失語(yǔ)、記憶缺損、視覺(jué)障礙等。 （5）出血性癡呆：慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血都可

17、以產(chǎn)生血管性癡呆。,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)草案為準(zhǔn)。　　1.   符合美國(guó)《精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版-R》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要是認(rèn)知功能明顯下降，尤其自身前后對(duì)比，除記憶力下降外，伴有

18、＞2個(gè)認(rèn)知功能障礙，如定向、注意力、語(yǔ)言、視覺(jué)空間功能，執(zhí)行能力，運(yùn)動(dòng)控制等?！?2. 急性和亞急性發(fā)病的腦血管疾病診斷，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、偏盲、感覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙(失語(yǔ)或球麻痹)等。 3.   既往有腦卒中史≥1次?！　?.   病程波動(dòng)呈階梯性發(fā)展?！　?.   常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥。　　6.   Hachinski缺血量表記分＞7分?！　?

19、.   CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)有多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血灶。如有多發(fā)性腦梗死灶及多發(fā)性腔隙性梗死灶，以及大面積腦梗死灶或重要功能部位腦梗死灶，如白質(zhì)，基底節(jié)、角回、腦室周?chē)??！　?.   血管性癡呆常發(fā)生在腦卒中后3個(gè)月，并持續(xù)＞6個(gè)月，或認(rèn)知功能障礙突然加重。,www.themegallery.com,老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)及心理測(cè)試：記憶力、認(rèn)知功能障礙（定向、注意力、語(yǔ)言、視覺(jué)空間功能，執(zhí)行能力，運(yùn)動(dòng)控制

20、行為異常、人格改變）腦電圖　可以表現(xiàn)正?；虺史翘禺愋缘膹浡月ǎ敛ü?jié)律變慢、波幅變低，甚至在疾病嚴(yán)重時(shí)可以消失，一般來(lái)說(shuō)，腦電圖變化的程度與病人的智能損害程度之間具有相關(guān)關(guān)系。頭顱CT 主要顯示腦萎縮。大腦灰質(zhì)普遍萎縮，表現(xiàn)為兩大腦半球腦溝增多、加深、腦裂增寬，顳葉（主要是顳中回）萎縮，表現(xiàn)為顳葉腦溝增多，加深，顳中回變窄，鞍上池和環(huán)池增寬，側(cè)腦室顳角擴(kuò)大，腦白質(zhì)萎縮以三腦室和側(cè)腦室體部擴(kuò)大為主要表現(xiàn)。 磁共振成像　在所

21、有醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段中的軟組織對(duì)比分辨率最高，可以清楚地分辨腦灰白質(zhì)。所顯示的腦萎縮或腦室擴(kuò)大較CT更清晰，更敏感，且能測(cè)量整個(gè)顳葉或海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積對(duì)AD的早期診斷具有重要意義。,www.themegallery.com,癡呆鑒別,老年性癡呆(Alzhemer)鑒別，老年性癡呆是腦老化，腦萎縮明顯，有老年斑(Senile plaquas)和神經(jīng)原纖維纏結(jié)，平野小體等病理改變。血管性癡呆病人有腦卒中史及影像學(xué)改變。假性癡呆如抑郁

22、癥精神分裂癥均有明顯的發(fā)病期，病程較短，進(jìn)展快，有明顯的精神創(chuàng)傷史，家屬易發(fā)現(xiàn)并可鑒別。帕金森病癡呆酒精性癡呆均有明顯的長(zhǎng)期飲酒史。,www.themegallery.com,治療,1、神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的藥物（1）膽堿能藥物：現(xiàn)代研究認(rèn)為中樞膽堿能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系密切，乙酰膽堿為促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶的神經(jīng)遞質(zhì)。M—膽堿能突觸為記憶基礎(chǔ)。膽堿能神經(jīng)元的退化被認(rèn)為是造成癡呆的重要病理因素。 作用于膽堿能受體的藥物：隨著病情的發(fā)展，

23、能釋放乙酰膽堿的神經(jīng)元越來(lái)越少，而在整個(gè)病程中突觸后膜霉蕈堿樣受體（M受體）的數(shù)目變化不大。 M受體激動(dòng)劑：可能通過(guò)調(diào)節(jié)正常淀粉樣前體蛋白的形成過(guò)程，而減緩AD患者大腦神經(jīng)元的變形過(guò)程。常用藥物有萘必西坦、SR—46559A、AF102B等。 受體激動(dòng)劑：能促進(jìn)但時(shí)記憶中刺激信息的處理過(guò)程，降低記憶損害，而且還能促進(jìn)記憶保持。常用藥有煙堿ABT—418等。,www.themegallery.com,,膽堿酯酶抑制劑：是AD治療

24、過(guò)程中使用最多、歷史最久的一類(lèi)藥物。通常只適用輕、中度AD無(wú)患者，因此其療效依賴(lài)于膽堿神經(jīng)元的完整程度。 多奈哌齊（Donepezil（Aricept，E2030）商品名安理申）與他克林相比更為安全有效，因而得到廣泛使用。由于該藥半衰期長(zhǎng)，每日服用一次即可，臨床試驗(yàn)提示5～10毫克/日為有效劑量，一般建議在晚上睡前服，但對(duì)失眠的病人則建議白天服藥。 石杉?jí)A甲（商品名有哈伯因、 雙益平等）:是中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所從

25、天然植物千層塔中提取的一種生物堿，是一種高選擇性膽堿酯酶抑制劑，具有一定改善記憶和認(rèn)知功能的作用，臨床反應(yīng)不錯(cuò)。90年代初被衛(wèi)生部批準(zhǔn)為治療早老性癡呆癥的新藥。石杉?jí)A甲的藥理與臨床研究證實(shí)，它明顯優(yōu)于國(guó)際上同類(lèi)新藥。 加蘭他敏、ENA—713、美曲豐等。重酒石酸卡巴拉汀（商品名艾斯能）即將在國(guó)內(nèi)上市。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)也提示該藥對(duì)癡呆患者的認(rèn)知癥狀及日?；顒?dòng)能力具有一定的改善作用，且副作用少。,www.themegallery.c

26、om,非膽堿能藥物,（2）非膽堿能藥物：老年腦功能衰退的原因還與其他中樞神經(jīng)遞質(zhì)主要有多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5羥色胺（5HT）和組胺（H） 、γ—氨基丁酸、神經(jīng)肽等的失衡有關(guān)。司來(lái)吉蘭、利諾吡啶等。,www.themegallery.com,2.腦血循環(huán)促進(jìn)劑,腦組織對(duì)氧及能量的需求量很大，且無(wú)儲(chǔ)備功能。（1）麥角堿類(lèi)：急性或慢性腦血管障礙或腦代謝功能不良。慢性腦部機(jī)能不全引起之行動(dòng)不便及語(yǔ)言障礙、耳鳴、頭暈?zāi)垦！?/p>

27、視力障礙、感覺(jué)遲鈍、頭痛、失眠、記憶力減退、注意力不集中、精神憂郁、不安、激動(dòng)。氫麥角堿：直接作用于DA和5—HT受體，降低腦血管阻力，增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)與對(duì)突觸后受體的刺激作用，改善突觸神經(jīng)傳遞功能。尼麥角林：增強(qiáng)腦細(xì)胞能量的新陳代謝，增加氧和葡萄糖的利用，改善智能障礙，促進(jìn)DA的轉(zhuǎn)換，刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，增強(qiáng)蛋白質(zhì)的合成，改善學(xué)習(xí)和記憶能力等。糖衣片（腦通、凱爾、樂(lè)喜林-煙酸酯 ） 10mg x30粒。注射粉劑 4mg x 1瓶。

28、（2）都可喜（阿米三嗪蘿巴新片）  阿米三嗪是一種周?chē)瘜W(xué)受體激動(dòng)劑，可提高動(dòng)脈氧分壓、血氧飽和度及腦組織內(nèi)氧分壓；蘿巴新是一種抗α－腎上腺素制劑，可改善神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸作用及氧的利用能力。兩者合用有明顯的協(xié)同作用，提高腦動(dòng)脈血氧含量，增加腦動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，改善大腦微循環(huán)狀態(tài)。素高捷療：能促進(jìn)缺血狀態(tài)下腦細(xì)胞線粒體的呼吸，提高ATP的產(chǎn)生，激活腦組織功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能。銀杏葉提取物：提高腦缺氧的耐受性

29、，增加大腦能量的代謝，清除自由基等。,www.themegallery.com,,（ 3 ）鈣離子拮抗劑 腦細(xì)胞鈣代謝失衡與老化的關(guān)系已引起廣泛注意和重視。在含有神經(jīng)元纖維纏結(jié)的腦細(xì)胞核來(lái)源于AD病人的成纖維細(xì)胞，均可見(jiàn)得鈣的堆積。常用藥物有： ①尼莫地平：能選擇性地抗樟腦血管，增加腦血流量。在神經(jīng)元中具有強(qiáng)的鈣拮抗作用，促進(jìn)受傷神經(jīng)元的再生，改善學(xué)習(xí)和記憶能力。劑量為120—180mg/d。 ②鹽酸氟桂利嗪（西比靈）：能選

30、擇性地抗樟腦血管，增加腦血流量，從而預(yù)防缺血、缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多所致的細(xì)胞損害。,www.themegallery.com,3.腦細(xì)胞代謝激活劑,此類(lèi)藥物的作用機(jī)制是：①增強(qiáng)神經(jīng)傳遞②調(diào)節(jié)離子流，增加鈣化、鈉向神經(jīng)元的內(nèi)流，減少鉀外流③影響載體介導(dǎo)的離子轉(zhuǎn)運(yùn)。常用藥物有吡拉西坦（腦復(fù)康） 茴拉西坦（三樂(lè)喜） 奧拉西坦等。,www.themegallery.com,4.神經(jīng)

31、營(yíng)養(yǎng)因子,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子:是耙組織分泌的特異性蛋白分子，有促進(jìn)和維持神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活、分化和執(zhí)行功能的作用，但不刺激細(xì)胞分裂。目前嚴(yán)重比較深入的藥物有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等。,www.themegallery.com,5.精神藥物,近10年來(lái)已發(fā)現(xiàn)，精神藥物對(duì)精神行為癥狀具有一定的治療作用。比如，抗抑郁劑（舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等）對(duì)改善伴發(fā)的抑郁癥有效；抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥可用于焦慮和夜間失眠的患者，但要警惕藥物的過(guò)度鎮(zhèn)

32、靜作用及可能引起的共濟(jì)失調(diào)如摔跤等；抗精神病藥物（如氟哌啶醇、甲硫達(dá)嗪等）一直被認(rèn)為對(duì)部分病人的幻覺(jué)、妄想及焦慮、攻擊行為等癥狀有效，但藥物可能引起神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)，以及可能加重記憶力減退，甚至影響癡呆患者的意識(shí)形態(tài)，因此選用時(shí)應(yīng)相當(dāng)慎重。近來(lái)出現(xiàn)的新型抗精神病藥如利培酮、奧蘭扎平等，對(duì)精神病癥狀有較好的療效，且副作用甚微，可能更適合于老年癡呆患者。,www.themegallery.com,病態(tài)竇房結(jié)綜合征與房室傳導(dǎo)阻滯,病態(tài)竇房

33、結(jié)綜合征與房室傳導(dǎo)阻滯：心臟能有節(jié)奏的跳動(dòng)是因?yàn)樗哂行募〖?xì)胞，能發(fā)出有節(jié)律搏動(dòng)的竇房結(jié)、房室結(jié)、能傳導(dǎo)生物電的傳導(dǎo)系統(tǒng)。隨著年齡的增長(zhǎng)，竇房結(jié)、房室結(jié)退化。各種老年性疾病如冠心病，高血壓性心臟病，肺心病等原因使心臟在結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生改變，心肌纖維化都可出現(xiàn)心律失常和傳導(dǎo)阻帶。,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,心電圖特征,包括竇房結(jié)功能障礙

34、本身的心電圖及繼發(fā)于竇房結(jié)功能失常的逸搏和（或）逸搏心律，還可并發(fā)短陣快速心律失常和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)的心電圖表現(xiàn)。①竇房傳導(dǎo)阻滯和（或）竇性靜止和（或）顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩。②逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律，逸搏奪獲二聯(lián)律，游走心律。③伴隨的房性快速心律失常，如頻發(fā)房性過(guò)早搏動(dòng)。陣發(fā)或反復(fù)短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，與緩慢的竇性心律形成所謂慢-快綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome）?？焖?/p>

35、心律失常自動(dòng)停止后，竇性心律常于長(zhǎng)達(dá)2秒以上的間歇后出現(xiàn)。④房室交接處起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交接處逸搏、過(guò)緩的房室交接處逸搏心律（逸搏周期＞1.5s）或房室傳導(dǎo)阻滯，偶見(jiàn)合并束支傳導(dǎo)阻滯。,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.co

36、m,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院依動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）表現(xiàn)分成四型）Ⅰ型，嚴(yán)重而持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩（21.1%）；Ⅱ型，竇緩伴竇性停搏或竇房阻滯（30.5%）；Ⅲ型，慢快綜合征（12.6%）；Ⅳ型，雙結(jié)病變（35.8%）。其中雙結(jié)病變型暈厥或黑蒙發(fā)生率（70.6%）明顯高于其他各型。臨床表現(xiàn)暈厥或黑蒙者DCG平均間歇時(shí)間為4.9±0.7秒，顯著長(zhǎng)于無(wú)癥狀者。對(duì)未用起搏治療者平均隨訪9年半，顯示有相當(dāng)長(zhǎng)自然

37、病史，隨訪期間無(wú)死于本綜合征者。但Sutton等觀察，一年存活率85%～92%，7年52%。,www.themegallery.com,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,www.themegallery.com,高血壓病及發(fā)病率,www.themegallery.com,知曉率、治療率及控制率,www.themegallery.com,心血管危險(xiǎn)水平分層,其它危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

38、 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III ≥3個(gè)危

39、險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危 很高?；蛱悄虿?IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,www.themegallery.com,高血壓病危害,高血壓病臟器損害心臟損害一是對(duì)心臟血管的損害。高血壓主要損害心臟的冠狀動(dòng)脈，逐漸使冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而發(fā)生冠心病。二是對(duì)心臟本身的損害。由于血壓長(zhǎng)期升高，增加了左心室的負(fù)擔(dān)，左心

40、逐漸肥厚、擴(kuò)張而形成高血壓性心臟病。高血壓性心臟病的出現(xiàn)，多是在高血壓發(fā)病的數(shù)年或十幾年后。在心功能代償期，除偶感心悸或氣短外，患者并無(wú)明顯的其他癥狀；代償功能失調(diào)時(shí)，可出現(xiàn)左心衰癥狀，患者稍一活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘、咳嗽，有時(shí)痰中帶血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫。,www.themegallery.com,高血壓病靶器官損害,腦損害臨床上高血壓引起的急性腦血管疾病主要有腦出血、腦梗死等。腦出血是晚期高血壓病的最常見(jiàn)并發(fā)癥。腦出血的病變部位、出

41、血量的多少和緊急處理情況對(duì)病人的預(yù)后關(guān)系極大，一般病死率較高，即使是幸存者也遺留偏癱或失語(yǔ)等后遺癥。所以防治腦出血的關(guān)鍵是平時(shí)有效地控制血壓。眼損害當(dāng)高血壓發(fā)展到一定程度時(shí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈可出現(xiàn)痙攣性收縮，動(dòng)脈管徑狹窄，中心反射變窄；隨著病情的發(fā)展，視網(wǎng)膜可出現(xiàn)出血、滲出、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。長(zhǎng)此以往，這些滲出物質(zhì)就沉積于視網(wǎng)膜上，眼底出現(xiàn)放射狀蠟樣小黃點(diǎn)，此時(shí)可引起病人的視覺(jué)障礙，如視物不清，視物變形或變小等。腎損害開(kāi)

42、始惟一能反映腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂的癥狀就是夜尿增多。當(dāng)出現(xiàn)腎功能代償不全時(shí)，由于腎臟的濃縮能力減低，患者會(huì)出現(xiàn)多尿、口渴、多飲、尿比重較低等表現(xiàn)。當(dāng)腎功能不全進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，尿量明顯減少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮增高，全身水腫，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。腎臟一旦出現(xiàn)功能不全或發(fā)展成尿毒癥，損害將是不可逆轉(zhuǎn)的。,www.themegallery.com,高血壓病量化降壓目標(biāo),量化降壓目標(biāo)對(duì)于普通患者、腦卒中〈 140/90mmHg；對(duì)

43、伴有糖尿病〈130/80mmHg；心肌梗死、腎病者，合并心力衰竭者〈120/80 收縮壓降低10-12mmHg或者舒張壓降低5-6mmHg，腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性降低35%-40%，心肌梗死發(fā)生率降低20%-25%，心力衰竭發(fā)生率降低50%。,www.themegallery.com,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),常用參數(shù)：24h平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高最低血壓。 24h血壓趨勢(shì)圖。 血壓負(fù)荷：血壓>1

44、40/或90mmHg的次數(shù)百分率。 夜間血壓下降百分率。正常參考值： 24h < 130/80 mmHg 白晝 < 135/85 mmHg 夜間 < 125/75 mmHg 夜間<白晝 降低10～20 ％,www.themegallery.com,血壓的波動(dòng)類(lèi)型,1、杓型血壓：

45、 2、非杓型血壓 3、超杓型血壓,,,,,,,,,,www.themegallery.com,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)意義,1.敏感、客觀反映實(shí)際血壓水平，診斷“白大衣”高血壓2.了解血壓變異，晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓3.預(yù)報(bào)靶器官損害: 中風(fēng)、左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚腎損害4.選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效5.與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切,www.themegallery.com,高血壓病藥物分類(lèi),,www.the

46、megallery.com,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者?？ㄍ衅绽–aptopril）12.5-25mg 每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米

47、普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴(lài)諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。 妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265m mol/L或3mg/dL）患者禁用。,www.themegallery.com,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,目前主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者。適用和禁用對(duì)象與ACE-I同. 例如： 氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次， 纈沙坦（Va

48、lsartan）80-160mg，每日1次。 厄貝沙坦：,www.themegallery.com,鈣拮抗劑(CCB),抑制鈣離子通過(guò)心肌與血管平滑細(xì)胞膜，使平滑肌松弛，周?chē)枇档停哂薪祲?、抗心絞痛作用。鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。合并心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。常用藥物： 硝苯地平 尼群地平普

49、通片10mg，每日2-3次。 非洛地平（波依定）緩釋片5-10mg，每日1次； 拉西地平（三精司樂(lè)平）4-6mg，每日1次； 維拉帕米(異搏定)緩釋片120-240mg，每日1次。 硝苯地平控釋片（拜新同） 30mg，每日1次； 氨氯地平（絡(luò)活喜）5-10mg，每日1次。,www.themegallery.com,鈣離子通道阻滯劑(CCB)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用的安全性及有效性及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),www.themegallery.

50、com,β-阻滯劑,β阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)?？蛇x擇使用美托洛爾(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；索他洛爾(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。拉貝洛爾β-阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。心臟傳

51、導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周?chē)懿』颊呓?。胰島素依賴(lài)性糖尿病患者慎用。,www.themegallery.com,利尿劑,利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。可選擇使用：雙氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次；吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每

52、日1次。呋噻米 (Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。螺內(nèi)酯,www.themegallery.com,a受體阻滯劑,a受體阻滯劑 可阻斷突觸后a受體，對(duì)抗去甲腎上腺素的縮血管作用。常用的藥物有哌挫嗪、酚妥拉明等。 但烏拉地爾既是α－受體阻滯劑,又是腦干5－TH1A受體的外激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，不引起心動(dòng)過(guò)速，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝、男性性功能無(wú)影響；以后有希望回到一線藥物中。 引起體位性低血壓,www

53、.themegallery.com,不同類(lèi)型降壓藥的優(yōu)先治療指征,,www.themegallery.com,缺血性心臟病,冠心病：老年人發(fā)病率高，是由于冠狀動(dòng)脈與其粥樣硬化引起心臟缺血所致。心臟為需氧器官，需要充足的氧來(lái)供給心臟收縮所需要的能量，當(dāng)心臟的耗氧量超過(guò)冠狀血流所提供的血氧則產(chǎn)生缺血引起心絞痛。,www.themegallery.com,冠心病,,www.themegallery.com,,,www.themegallery

54、.com,冠心病,www.themegallery.com,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),,www.themegallery.com,老年期發(fā)病則更為嚴(yán)重有其特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)疾?。喝鐨夤苎?、肺炎，隨著年齡增加，肺逐漸老化，胸廓變形，前后徑增大呈桶狀，肋間肌，膈肌，呼吸肌萎縮使老年人胸式呼吸減弱。呼吸道粘膜萎縮，分泌粘液的細(xì)胞和排痰的纖毛上皮細(xì)胞減少，粘膜分泌局部抗體減少，這些使呼吸道清除功能降低，有利于細(xì)菌、病毒生長(zhǎng)繁殖經(jīng)久不愈，使換氣的肺泡減少，彈性

55、降低，呼吸道殘存總體增加，形成肺氣腫。因而老年人患肺部疾病時(shí)容易發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭。,www.themegallery.com,有誘發(fā)因素就變得更為嚴(yán)重,心力衰竭：在正常情況下，心臟舒縮平衡活動(dòng)，使心臟排出和回收血液保持動(dòng)態(tài)平衡，一旦平衡失調(diào)，則發(fā)生心力衰竭。老年人心臟基本功能發(fā)生老化，心臟舒縮功能減退，排血量下降，冠狀動(dòng)脈供血減少，心臟蓄備功能降低。老年人心衰最多見(jiàn)的誘發(fā)因素是各種感染性疾病，尤其呼吸道感染占首位。另外心肌梗塞，心

56、律失常，輸液過(guò)快，體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)便秘、前列腺增生。都是老年人心衰的誘發(fā)因素，誘因?qū)夏晷乃サ挠绊懘笥谠械男呐K病，所以預(yù)防和控制誘因是防止老年人心衰的主要環(huán)節(jié)。消化性潰瘍，但老年人易發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生癌變,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,糖尿病代謝控制指標(biāo) (1),血糖 理想值 控制值 空腹 <6.1mmo

57、l/L <7.8mmol/L 餐后2小時(shí) <7.8mmol/L <10mmol/L HbA1c <6.0% <6.5%,www.themegallery.com,糖尿病代謝控制指標(biāo) (2),血脂 理想值 控制值膽固醇 1.2mmol/L >0.9mmol/L低密度

58、脂蛋白 <3.4mmol/L <4.2mmol/L,www.themegallery.com,糖尿病飲食的誤區(qū),糖尿病飲食就是饑餓療法嗎？糖尿病只要限制主食就行了嗎？糖尿病病人都不能吃水果嗎？糖尿病病人多吃豆腐好嗎？南瓜、苦瓜能治糖尿病嗎？糖尿病病人不能多飲水嗎？,www.themegallery.com,飲食：均衡飲食,中國(guó)居民平衡膳食寶塔,,www.themegallery.com,維生素、無(wú)機(jī)鹽要充

59、足,合理的飲食結(jié)構(gòu),蛋白質(zhì)占15-20%,脂肪占25-30%,碳水化合物占50-60%,控制總熱能 飲食均衡 合理搭配,www.themegallery.com,碳水化合物,又稱(chēng)糖類(lèi)，是人類(lèi)獲得能量最經(jīng)濟(jì)、最主要的來(lái)源為腦組織、骨骼肌和心肌活動(dòng)提供能量占全天總熱量的50%～60%每克碳水化合物可產(chǎn)生4千卡熱量,www.themegallery.com,蛋 白 質(zhì),是生命和機(jī)體的物質(zhì)基

60、礎(chǔ)當(dāng)有足夠的糖和脂肪時(shí)，蛋白質(zhì)不用于產(chǎn)熱，對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育組織的修復(fù)，細(xì)胞的更新起著主要作用占全日總熱量的15%～20%每克蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4千卡熱量,www.themegallery.com,脂 肪,容易忽略并超量選食每克脂肪產(chǎn)生9千卡熱量占全日總熱量的25%～30%膽固醇應(yīng)控制每日300毫克以下,www.themegallery.com,礦 物 質(zhì),又稱(chēng)微量元素,占體重的0.1%左右如鋅、鉻、鎂、鈣、磷等維持人

61、體的正常生理功能鋅來(lái)源于動(dòng)物性食物及谷類(lèi)的麩糖中鉻從飲水和食物中攝取鎂主要從食物中攝取，如花生、肉、蛋類(lèi),www.themegallery.com,維 生 素,B族維生素,維生素C和維生素E對(duì)人體有很好的保護(hù)作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有重要的營(yíng)養(yǎng)作用主要從水果和蔬菜中攝取,www.themegallery.com,膳 食 纖 維,又稱(chēng)為多渣飲食降糖、降脂、潤(rùn)腸和解毒作用每日需攝入纖維素27g～40g主要從粗糧、蔬菜及菌藻類(lèi)中攝

62、取,www.themegallery.com,中國(guó)居民平衡膳食寶塔,,油脂類(lèi)25g奶100g，豆制品50g 禽畜肉50~100g， 魚(yú)蝦類(lèi)50g， 蛋類(lèi)25~50g 蔬菜類(lèi)400~500g， 水果類(lèi)100~200g 谷類(lèi)300~500g,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,如何制定糖尿病飲食計(jì)劃？,確定總

63、熱量確定三大營(yíng)養(yǎng)素確定用餐次數(shù)制定食譜,www.themegallery.com,確定每日所需總熱量步驟,第一步：確定理想體重理想體重（kg）= 身高（cm） - 105第二步：確定肥胖度 BMI=體重(kg)/身高2(m2)第三步：確定每日所需總熱量總熱量=理想體重 ×每公斤體重所需熱卡數(shù),www.themegallery.com,成人每日每公斤體重所需熱卡數(shù),舉例：某患者體重

64、60kg，BMI 22，輕度體力勞動(dòng)總熱量=60kg ×30 kcal/kg/d=1800kcal/d,www.themegallery.com,確定三大營(yíng)養(yǎng)素的供給,www.themegallery.com,不同熱能飲食治療分配結(jié)構(gòu),www.themegallery.com,食物的血糖生成指數(shù)(Glycemic Index, GI),血糖指數(shù)（%）= 某食物餐后2h血糖曲線下面積

65、 ?100% 相等量葡萄糖餐后2h血糖曲線下面積是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)指標(biāo)它能較準(zhǔn)確地反映食物攝入后，人體的生理狀態(tài)現(xiàn)將葡萄糖定為100.0，牛奶27.6，果糖23.0，蜂蜜為73.0，蔗糖為65.0，麥芽糖為105.0,ww

66、w.themegallery.com,不同食物血糖生成指數(shù)(GI),,,www.themegallery.com,什么叫做食物的交換份,食物交換份是將食物按其說(shuō)含營(yíng)養(yǎng)成份的比例分為6類(lèi)，各類(lèi)食物提供同等熱卡（90千卡或376千焦）的重量，以便交換使用。包括：1份生主食：包括米、面粉、小米、高粱、玉米、燕麥、蕎麥，各種干豆及干粉條等各25g；豆腐類(lèi)100g。1份新鮮蔬菜：各種綠色蔬菜、茄子、西紅柿、菜花、黃瓜、絲瓜、苦瓜、冬瓜

67、500g；柿子椒、扁豆、洋蔥、胡蘿卜、蒜苔等200-350g；毛豆、鮮豌豆和各種根莖類(lèi)蔬菜100g。1份新鮮水果：各種水果約200g；西瓜500g。1份生肉或鮮蛋類(lèi)：各種畜肉約25-50g；禽肉約70g；魚(yú)蝦類(lèi)約80-120g；雞鴨蛋1個(gè)或鵪鶉蛋6個(gè)。1份油脂類(lèi)：約10g。1分堅(jiān)果類(lèi)：15g花生或核桃仁；25g葵花籽、南瓜子；40g西瓜子。食物交換份給我們提供了90千卡（376千焦）的各種食物的重量，讓我們?cè)谌粘Ｉ钪凶?/p>

68、由調(diào)換，這樣既是我們飲食種類(lèi)豐富多彩，又不至于熱量攝入過(guò)多或過(guò)少。,www.themegallery.com,蛋白質(zhì)交換法,,,肉1兩,雞蛋1個(gè),魚(yú)、蝦1兩半,,www.themegallery.com,豆類(lèi)蛋白質(zhì)的交換方法,1 塊豆腐(100克) =2片五香豆干 =2個(gè)三角油豆腐(小) =1杯豆?jié){(240ml) =1杯牛奶(250ml) =1杯酸奶(125克),150克,200克,