終極社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)綜合體實踐案例分享

1、,社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合微型養(yǎng)老服務(wù)綜合體實踐分享,青島你我創(chuàng)益社會工作服務(wù)中心 徐進,徐 進的青島你我創(chuàng)益社會工作服務(wù)中心,中國社科院人口與發(fā)展專業(yè) 碩士十年國際NGO健康領(lǐng)域?qū)崉?wù)經(jīng)驗民政部首屆“全國社工領(lǐng)軍人物”山東省首屆“齊魯和諧使者”青島市北區(qū)社工協(xié)會 會長、督導青島大學社工碩士校外實踐 導師青島李滄區(qū)青鳥頤居長者照護中心 顧問督導四屆民政部中央財政項目執(zhí)行督導英國使館文化教育處（BC）社會創(chuàng)新獎中國

2、公益行動獎,社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)綜合體實踐,,,當你老了，希望在哪里養(yǎng)老？你心目中的養(yǎng)老服務(wù)?,家？,醫(yī)院？,養(yǎng)老院？,社區(qū)…?,,討論,社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合微型養(yǎng)老服務(wù)綜合體,社區(qū)嵌入式首先強調(diào)扎根社區(qū)、“從社區(qū)中來，到社區(qū)里去，用社區(qū)的力量解決社區(qū)的問題（回應(yīng)需求），為社區(qū)服務(wù)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既是基于養(yǎng)老剛需的服務(wù)特色與定位，亦是對養(yǎng)老機構(gòu)自身能力與資質(zhì)的要求（準入門檻）微型即規(guī)模小、投入資金少，但一般來說需要走向連鎖化經(jīng)

3、營和布局。養(yǎng)老服務(wù)綜合體指圍繞養(yǎng)老服務(wù)這一核心，對既有相關(guān)資源如社區(qū)食堂、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)、養(yǎng)老院、日間照料中心等進行緊密、有效的整合。介于機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)照料之間的“微機構(gòu)”目前處于發(fā)展起步階段，逐漸向著“去機構(gòu)化”方向邁進。,1、社區(qū)嵌入“社區(qū)-居家”型的養(yǎng)老服務(wù)需求本身，就決定了服務(wù)的場所、資源、效果、途徑都必須“社區(qū)化”。相比于單純的“在社區(qū)開展服務(wù)和活動”，“社區(qū)嵌入”更強調(diào)在工作方法和組織形式上融入社區(qū)，實現(xiàn)關(guān)系上的

4、“嵌入”。,為什么？,2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老齡化伴隨慢性病患病率高，疾病負擔重——社區(qū)預防、保健、康復和護理的復合型照護需求上升；純老、獨居老年人繼續(xù)增加，社區(qū)化關(guān)懷照護需求高；當前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主要以大型院所機構(gòu)為主，社區(qū)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)急缺。,為什么？,,現(xiàn)有老年醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務(wù)體系,處于割裂狀態(tài)，缺乏相應(yīng)整合,亞急性期醫(yī)療護理,衛(wèi)生系統(tǒng),民政系統(tǒng),服務(wù)場所,機構(gòu)類別,照護性質(zhì),社會醫(yī)療機構(gòu),社區(qū)- 家庭（家庭存在感極弱）,急性

5、期醫(yī)療護理,生活照料醫(yī)療護理死亡料理,醫(yī)療保健服務(wù)穩(wěn)定期醫(yī)療護理社區(qū)康復,老年人社會福利機構(gòu),老人家庭,老齡化、慢性病患病率高，醫(yī)養(yǎng)照料需求突出,平均患病1.9種/人；高齡老人日常生活照料需求持續(xù)上升，特別是80歲及以上的高齡老人，生活照料需求更加突出，城市和農(nóng)村地區(qū)都超過三分之一,老年人對養(yǎng)老設(shè)施的醫(yī)療護理支撐需求迫切,老年人對社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的助醫(yī)功能和與衛(wèi)生設(shè)施兼容需求高社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施配置方面，希望功能多元化，其中更強調(diào)助餐

6、配置、助醫(yī)和生活照料。超過一半的老年人希望社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施集中綜合設(shè)置，對于社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的兼容設(shè)置，最希望兼容衛(wèi)生設(shè)施和文化設(shè)施。,3、微型規(guī)模小、建設(shè)、運營成本低以上海為例，上海市民政局對“長者照護之家”的規(guī)模進行要求：床位10-49張；總建筑面積不少于300㎡；單床的建筑面積不少于18㎡，老年人臥室的單床面積不少于5㎡；其服務(wù)范圍為50個老年人以及150戶老年家庭，因而，“微機構(gòu)”是興建同床位數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)投入資金十分之一。連鎖布局、

7、機動靈活、輻射家庭，避免床位資源空轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)形態(tài)在社區(qū)中，與居民（服務(wù)對象及家庭、社區(qū)公眾）發(fā)生緊密互動，可及時調(diào)整服務(wù)形式與種類，且便于延伸至周圍家庭。根據(jù)所在地的需求規(guī)模而配備服務(wù)資源，提高資金、人員、空間等資源的使用效率。,為什么？,4、養(yǎng)老服務(wù)綜合體社區(qū)養(yǎng)老，缺的是資源嗎？缺乏對資源的有效整合！慢病管理、大病預防、術(shù)后康復、殘疾人托養(yǎng)、長期照護、失智篩查與預防、助老食堂、孤寡探訪、日間照料、家庭照料者培訓、重病危機干預、安寧關(guān)

8、懷、……居委會、物業(yè)、業(yè)委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、殘疾人托養(yǎng)中心、老年大學、日間照料中心、養(yǎng)老院、……,為什么？,地理位置設(shè)在城市或市郊1000 ㎡以上，床位多于30封閉式管理院舍服務(wù)為主社區(qū)互助團體參與互動少目標人群：以重度失能失智長者、臨終關(guān)懷者入住為主時間：長期入住和舒緩照護,大多與社區(qū)公共服務(wù)中心、社區(qū)助老食堂、日間照料、康復等為老服務(wù)設(shè)施緊密復合；10-30張，300-1000㎡開放服務(wù)資源：食堂、送餐、探訪、

9、康復、體檢、健康促進活動倡導、發(fā)掘、培育社區(qū)助老類組織參與互助服務(wù)，促進社群融合目標人群：社區(qū)周邊困境人群、出院康復、高齡自理困難者、喘息服務(wù)…時間：可周轉(zhuǎn)床位占半數(shù)以上。輻射入戶服務(wù) ＞ 院舍內(nèi)服務(wù),養(yǎng)老院建在社區(qū) VS 社區(qū)嵌入式養(yǎng)老,當我們來到一個新的陌生社區(qū)，應(yīng)該如何做……？,怎么做？,,拆遷前,回遷后,初入社區(qū)——李滄區(qū)滄口街道紫荊苑社區(qū)李滄區(qū)滄口街道紫荊苑社區(qū)是青島火車北站改造回遷社區(qū)，原有的熟人

10、社區(qū)被打破。70歲以上長者1700多人，90%的老人患有不同程度的慢病、失智、失能，社區(qū)照護需求強烈。,……怎么辦？,社區(qū)有什么？,結(jié)合你以往的工作經(jīng)驗或大膽推測，你覺得這個社區(qū)可能有哪些資源？這些資源是現(xiàn)成的還是潛在的？如果是潛在的，可以怎樣活化？,社區(qū)有什么？,工作理念：優(yōu)勢視角、社區(qū)為本、原居養(yǎng)老居民：大多是退休產(chǎn)業(yè)工人，他們年輕的時候正是老國企紅火的時候，產(chǎn)業(yè)工人的紀律性、責任心和奉獻精神已經(jīng)深深烙印在她們心中，工廠宿舍大雜

11、院培育出的鄰里手足互助之情一直埋在心底。找到他們中的積極分子，點燃這份情感，相信劣勢將轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢.居委：與負責社區(qū)籌建書記溝通達成共識:回應(yīng)困境老人社區(qū)照顧需求，運用社區(qū)資源動員手法,挖掘社區(qū)老鄰里之間互助熱情、重建社區(qū)鄰里支持信任關(guān)系,培力社區(qū)志愿組織，探索出社區(qū)、社工機構(gòu)、社區(qū)志愿組織、社區(qū)志愿者良性互動的社區(qū)照顧支持體系。挖掘社區(qū)內(nèi)醫(yī)療養(yǎng)老資源，構(gòu)建伙伴關(guān)系。,從哪里開始行動？,適老空間改造+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合執(zhí)照先實現(xiàn)機構(gòu)落

12、地、解決資質(zhì)問題、去機構(gòu)化的場地布置與無障礙環(huán)境改造專業(yè)建設(shè)（技能、理念、模式，服務(wù)品類開發(fā)）社區(qū)化的活動設(shè)計與執(zhí)行、圍繞需求與即時反饋而靈活調(diào)整的服務(wù)模式與產(chǎn)品、不斷總結(jié)與厘清的社區(qū)化戰(zhàn)略社區(qū)參與式照護體系（“愛滿紫荊”項目）以社工為核心樞紐、以社區(qū)活動為重要載體的社區(qū)綜合服務(wù)模式，將專業(yè)醫(yī)療、養(yǎng)老、供餐、日間照料等服務(wù)元素有機串聯(lián)整合,Jade Bird,Nursing Home,社區(qū)嵌入式,微型養(yǎng)老院,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,空間上的嵌

13、入：養(yǎng)老不離社區(qū)，“一碗湯的距離”社區(qū)關(guān)系的嵌入：社區(qū)照顧體系、社區(qū)動員,內(nèi)設(shè)中西醫(yī)診所，康復理療輸液拿藥體檢，醫(yī)療服務(wù)有保障特色康復療養(yǎng)服務(wù)，入住老人身體均有較明顯改善醫(yī)保社區(qū)定點，享受統(tǒng)一報銷比例；門診刷卡,綜合服務(wù)體,10-30張床位，面積300㎡-900㎡，日均服務(wù)社區(qū)居家老人不少于40名按床位數(shù)享受一般養(yǎng)老機構(gòu)的各項補助和稅費優(yōu)惠（*）服務(wù)功能符合要求的，每處給予10萬元獎補資金（政府市辦實事），由市財政從福彩公益

14、金中安排,醫(yī)療康護、養(yǎng)老、助老食堂、社工關(guān)懷、日間照料、喘息式照料、全托、社區(qū)參與平臺,青鳥頤居長者照護中心,青鳥頤居長者照護中心成立一年發(fā)展回顧,,,,,,,,,自投資設(shè)立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，醞釀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,2015年重陽節(jié),交付社區(qū)嵌入式機構(gòu),政府肯定模式，補貼建設(shè)資金,2015年12月,診所獲批社區(qū)定點醫(yī)保資質(zhì),第一家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合微機構(gòu),與社區(qū)共同探訪、救助困境老人……正式建立互信關(guān)系,發(fā)現(xiàn)并服務(wù)回應(yīng)社區(qū)需求,7月5日社區(qū)助老食堂、長者

15、照護中心啟用，輻射200多居家老人,社區(qū)公共空間委托運營,社區(qū)門診+養(yǎng)老院+助老食堂+日間照料綜合體形成,原有養(yǎng)老院床位爆滿（走廊過道最多時停放了5張床位），緊急開辟社區(qū)空間擴建改造，一路綠燈,社區(qū)康復大廳，院內(nèi)、院外中西醫(yī)康復訓練，中途康復站項目，初見雛形,殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)資質(zhì)、長期醫(yī)療護理保險院護資質(zhì)，跨部門復合體,,連鎖化，多點布局，規(guī)模效應(yīng)顯現(xiàn),青鳥頤居長者照護中心——診所區(qū)域,一樓：中、西醫(yī)門診；醫(yī)保社區(qū)定點；專業(yè)醫(yī)師、護師、康

16、復師,青鳥頤居長者照護中心——養(yǎng)老空間,針對“不是像酒店，就是像醫(yī)院，就是不像養(yǎng)老院”——去機構(gòu)化的環(huán)境設(shè)計,青鳥頤居長者照護中心——養(yǎng)老空間,無障礙適老化室內(nèi)設(shè)計（衛(wèi)浴間、所有開關(guān)高度、輪椅通行寬度、圓角設(shè)計等）,青鳥頤居長者照護中心——養(yǎng)老空間,床位爆滿……新開辟的養(yǎng)老空間！,青鳥頤居長者照護中心——護理服務(wù),青鳥頤居長者照護中心——溫馨日常,養(yǎng)老空間的落成，僅僅是萬里長征第一步,入住老人從哪里來？如何來？醫(yī)療機構(gòu)的落地，同樣面臨

17、運營壓力如何最大限度地發(fā)揮助老食堂的影響力、實現(xiàn)不同業(yè)務(wù)板塊之間的相互促進？社區(qū)關(guān)系如何建立和維護？,——如何做“社區(qū)化”？,國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求,缺乏具體實施細則,,社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)綜合體實踐,,社區(qū)化的關(guān)鍵？,整合、集約社區(qū)資源之后的“溢出效應(yīng)”！,,,,,,,社會,老人家庭,社區(qū),鄰里,老人理發(fā),按摩保健,文體娛樂,醫(yī)療機構(gòu),助老食堂,日間照料,廣場舞,晨練,……,,,社區(qū)嵌入式微型養(yǎng)老服務(wù)綜合體,溢出效應(yīng)——社區(qū)

18、嵌入式微型養(yǎng)老機構(gòu)的重要價值！,機構(gòu)內(nèi)：醫(yī)療、養(yǎng)老、食堂就餐、日間照料核心社區(qū)家庭：家庭照料者增能減壓上門護理指導入戶康復助浴送餐及照料服務(wù)（插管輸液送藥等）鄰里及社區(qū)：照料者支持網(wǎng)絡(luò)慢病干預、健康篩查、健康關(guān)懷志愿網(wǎng)絡(luò)（動態(tài)反饋信息）、養(yǎng)老互助網(wǎng)絡(luò)社會：眾籌、捐贈等,離子化資源集約化！,,社區(qū)化活動溢出效應(yīng),社區(qū)醫(yī)保服務(wù)500人（門統(tǒng)、大?。?，簽約居家護理老人5人，自費1人助老食堂平均每日午餐老人50人，最多1

19、20人，送餐探訪老人6人社工入戶關(guān)懷、康復助浴居家服務(wù)覆蓋周邊80人組建社區(qū)互助志愿服務(wù)隊伍1支，常規(guī)活動核心家庭、鄰里社區(qū)、社會大眾的輻射影響……,愛滿紫荊項目——社工介入重構(gòu)社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò),社區(qū)已有資源的整合與集約：將社區(qū)日間照料中心、助老食堂、診所、康復大廳等資源統(tǒng)一整合利用發(fā)揮疊加效應(yīng)，如：通過食堂送餐，就能知道失能老人情況、老人住院情況（今天沒來吃飯，為什么？）食堂也是最重要的“日間照料”和“居民參與”的場合。專業(yè)能力

20、、技術(shù)、事業(yè)與方法等資源的注入：解決日間照料中心、康復大廳、殘疾人活動室等地方空有硬件，缺乏專業(yè)運營主體和專業(yè)服務(wù)能力的問題。正式支持網(wǎng)絡(luò)與非正式支持網(wǎng)絡(luò)：在整合正式支持網(wǎng)絡(luò)的同時，運用社工手法，引導、重構(gòu)非正式支持網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮綜合效應(yīng)（低成本、靈活性）。,,社區(qū)化運營探索的成效,,真正回應(yīng)了社區(qū)困境老人的切實需求，改善了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給狀況,實現(xiàn)了機構(gòu)服務(wù)品牌在社區(qū)的真正扎根落地，建立了社區(qū)（街道居委、社區(qū)居民、服務(wù)對象群體）深

21、度信任關(guān)系,激活了社區(qū)志愿資源，為可持續(xù)服務(wù)準備了充足的后備資源，形成了以社區(qū)志愿者為主體的社區(qū)動員機制,,實現(xiàn)扎根,總結(jié)了可推廣復制的社區(qū)-居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式與品牌，并實現(xiàn)了快速連鎖,,深挖社區(qū)需求的過程，不斷重塑了機構(gòu)內(nèi)在管理體系和服務(wù)體系，澄清、總結(jié)了工作理念和方法,,充分激發(fā)了社區(qū)的活力，各類力量都被吸納進社區(qū)服務(wù)體系中來，形成了穩(wěn)定持續(xù)的合作機制,,一開始并沒有完整的理論架構(gòu)指引，我們只是本能地先從具體的社區(qū)需求做起……

22、,發(fā)現(xiàn)這位母親，你會怎么做？,兒子張濤32歲腦動脈瘤破裂成重度殘疾，丈夫不堪打擊成了精神障礙，兒媳婦離家出走，留下4歲的孫子……丈夫精神病一發(fā)作就會打兒子。她只能推著兒子、帶著孫子，躲在家外面的樓梯拐角。冬天的時候，三個人常常來不及穿外套，在寒風中凍得瑟瑟發(fā)抖。兒媳婦走的時候沒有離婚，無法以張濤個人名義申請低保。沒有低保，民政、殘聯(lián)、孫子上學等一系列的幫扶政策就都無法享受。全家人唯一的經(jīng)濟來源是自己一個人的退休金，孫子要上幼兒園、剩

23、余三人都要長期服藥，度日為艱。兒子抑郁暴躁、孫子想要媽媽、老伴時常發(fā)病、自己身體不好……,助臥床老人,感恩制作床罩,助病友康復,帶動助老團隊制作溫暖護腿,重度殘疾人張濤媽媽，從帶著兒子求助轉(zhuǎn)變成帶動病友康復，制作暖心護腿，感恩社區(qū)幫助的志愿者領(lǐng)袖,敏銳地發(fā)現(xiàn)社區(qū)需求、然后“把簡單的事復雜化”，動用社區(qū)的力量和影響力來解決問題，從而在解決問題的同時完成機構(gòu)的社區(qū)倡導,除了典型個人，還有核心家庭—貧病獨居弱勢老人危機干預,核心家庭—

24、貧病獨居弱勢老人危機干預（發(fā)現(xiàn)需求——上門送藥/飯過程中的探訪慰問——發(fā)現(xiàn)深度需求——進一步回應(yīng)需求）,社工+志愿者探訪發(fā)現(xiàn)困境老人，上門照料支持……,每天給86歲的獨身\失智老人洗衣送飯,每天給殘疾老人送餐關(guān)懷,這兩位老人的生活困境…,社工+志愿者探訪發(fā)現(xiàn)困境老人，上門照料支持……,,鄰里社區(qū)——社區(qū)關(guān)懷服務(wù),,,贈溫暖護腿呵護困境老人：社區(qū)+社工+志愿者共同行動,,贈送探訪中的志愿者參與,,鄰里社區(qū)——社區(qū)健康管理活動,,,鄰里社區(qū)

25、——社區(qū)關(guān)懷服務(wù),,照護中心內(nèi)部的互助與支持 相信每一個困境中的人都有潛力,長者唱詩,康復互助,義務(wù)制作床上用品,相信社區(qū)力量——助老食堂成為社區(qū)參與的重要場域,發(fā)現(xiàn)社區(qū)志愿力量，一路相伴成長,,社區(qū)志愿團隊增能：健康養(yǎng)生操+環(huán)保酵素DIY,,失智癥的社區(qū)篩查、志愿者動員、日間照料,志愿團隊增能：樂享中秋團隊表彰,,鄰里守望，溫暖互助----志愿團隊能力提升,,,,志愿者在服務(wù)中升華“紫荊花助老服務(wù)隊”,志愿者感受充實\有價值,市民政

26、局張中東副局長帶領(lǐng)人大政協(xié)委員視察，肯定社工+志工模式,政府肯定,中央和地方媒體報道和社會影響：,,媒體傳播,社區(qū)為本老年社會工作學界交流,,學界影響,,,統(tǒng)籌協(xié)調(diào),參與主體,參與主體,運營鏈接,資源匯聚平臺,社區(qū)助老活動,社區(qū)養(yǎng)老需求,,政策資源,公益人才資源,企業(yè)基金會資源,影響力宣傳 媒體資源,場地設(shè)備設(shè)施資源,醫(yī)療康護資源,其他公益資源,決定,培養(yǎng),密切合作,密切合作,養(yǎng)培升提,動員發(fā)現(xiàn),導引持扶,合作支持,

27、組織執(zhí)行,協(xié)助發(fā)現(xiàn),策劃組織,現(xiàn)發(fā)研調(diào),項目互動模式圖,社區(qū)化活動的可持續(xù)性,著眼于內(nèi)在的人的能力和鄰里間信任和支持的構(gòu)建，整合社區(qū)內(nèi)外資源，在政府和社區(qū)兩委支持下，共同致力于提供完善的社區(qū)為老服務(wù)的同時，逐步建立以社工為紐帶的植根于社區(qū)、穩(wěn)固于社區(qū)居民的社工、志愿者、專業(yè)人士相融合的社區(qū)照護支持體系，搭建起了全新的社區(qū)治理新格局。,2017愛滿紫荊項目獲山東省社區(qū)社會工作項目大賽銀獎,發(fā)展方向,植根于深度社區(qū)發(fā)展的基礎(chǔ)上，以健康促