氣道控制住院醫(yī)師大課

1、Department of Anesthesiology,,氣道控制Airway Control,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科梁 鵬,Department of Anesthesiology,,? 維持通暢的氣道， 是保證患者安全的前提? 掌握氣道控制技術(shù)， 合格醫(yī)生的基本技能,目的 Objectives,Department of Anesthesiology,,建立人工氣道的適應(yīng)癥,,,,提供通暢氣道防止

2、誤吸胃內(nèi)容物需要經(jīng)常吸引氣道便于正壓通氣非平臥手術(shù)體位手術(shù)鄰近或涉及上呼吸道面罩難以維持氣道心跳驟停時(shí)緊急給藥途徑之一,Department of Anesthesiology,Company Logo,氣 道 的 結(jié) 構(gòu) Anatomy,◆上呼吸道 口 咽 鼻 喉◆下呼吸道 氣管 支氣管 肺內(nèi)分支支氣管,影響氣道通暢的原因及處理,Department of Anesthe

3、siology,,Department of Anesthesiology,Company Logo,舌 后 墜,仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻,最常見,,,舌 后 墜 Glossoptosis,舌 后 墜,單手抬頦法,,,Why and How,清理并開放氣道,舌 后 墜,雙手托下頜法,“ 地包天 ”,,可疑頸椎損傷,氣道控制技術(shù),面罩通氣用途：麻醉誘導(dǎo)，輔助或控制通氣，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，急

4、救。,Department of Anesthesiology,,Department of Anesthesiology,,面罩通氣Mask Ventilation,面罩的放置,單 手 法,,面罩通氣的并發(fā)癥,軟組織擠壓傷胃內(nèi)容物返流、誤吸(Reflux and Aspiration),Department of Anesthesiology,,口/鼻咽通氣道Oral Airway / Nasal Airway,Departme

5、nt of Anesthesiology,,,喉罩 LMA Laryngeal Airway Mask,Department of Anesthesiology,,適應(yīng)癥：短小手術(shù),Department of Anesthesiology,Company Logo,聲門上通氣裝置,一次性喉罩普通喉罩插管喉罩 FastrchProseal Ctrach Slipa富善等,1,2,4,3,5,Department of Ane

6、sthesiology,,◆是處理困難氣道的推薦 方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困難氣道作用更佳◆安全時(shí)限 2小時(shí),置入喉罩通氣,,氣管插管Endotracheal Intubation,適應(yīng)癥：上呼吸道不通暢，需要人工通氣支持者；需要進(jìn)行氣道保護(hù)者。,Department of Anesthesiology,,Department of Anesthesiology,,氣管導(dǎo)管尺寸和深度選擇,預(yù)備±

7、0.5mm的導(dǎo)管,氣管插管的方法,全麻、清醒局麻下經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)氣管造口喉鏡暴露聲門、保留呼吸下盲探、纖支鏡引導(dǎo)、逆行插管等 臨床上最常用的氣管插管方法是麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口喉鏡暴露聲門下插管。,,Department of Anesthesiology,Company Logo,Department of Anesthesiology,,,Trachlight,,A FlexilumB Tubestat

8、C Fiberoptic Lighted-Intubation Stilette,光杖 Light Wand,Department of Anesthesiology,,,,光杖 Light Wand,Airtraq氧瞬得TM光學(xué)窺喉鏡部件描述,2,,3,,3,5,,6,,8,,1. 取景窗2. 可視槽3. 取景器4. 引導(dǎo)槽,7,,7,,1,,5. 電池盒6. LED燈 7. 開關(guān)8. 防霧系

9、統(tǒng),氣管插管操作要點(diǎn),Anaesthesia, 2009, 64：315–319,氣管插管前應(yīng)盡可能將聲門定位在窺視器的正中位置，并且杓狀軟骨間裂隙應(yīng)低于窺視器的正中水平線。,Airtraq 氣管插管失敗的原因,研究發(fā)現(xiàn):氣管插管失敗總是由于聲門被過(guò)度定位于窺視器過(guò)高的位置所致提示鏡片前端放置在咽部的位置不滿意在這種情況下，氣管導(dǎo)管總是沿著一個(gè)低位路徑向前推進(jìn)進(jìn)入食管，而不是進(jìn)入聲門尤其是應(yīng)用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管時(shí),Anaesthes

10、ia, 2009, 64：315–319； Anesthesiology 2009; 111:1265–70.,Department of Anesthesiology,Company Logo,逆行氣管插管,氣管導(dǎo)管位置確定,明視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門有ETCO2曲線人工通氣時(shí)可見胸廓起伏，聽診可聞及雙肺呼吸音,Department of Anesthesiology,,氣管插管常見的并發(fā)癥,誤入食管創(chuàng)傷導(dǎo)管扭曲、堵塞導(dǎo)管置入過(guò)深，

11、進(jìn)入一側(cè)支氣管胃內(nèi)容物返流、誤吸,Department of Anesthesiology,Company Logo,氣管插管常見的并發(fā)癥,反射性血壓升高、心律失常支氣管痙攣肺部感染痰液過(guò)多或痰痂形成套囊壓迫致氣管壁壞死,Department of Anesthesiology,,挑戰(zhàn),Department of Anesthesiology,,,,,Department of Anesthesiology,,困難氣道,！,不

12、能插管并不是困難氣道相關(guān)嚴(yán)重不良后果的真正原因。最根本的問題是不能通氣、給氧、防止返流誤吸或上述因素共同造成,困難氣道(Difficult Airway),A difficult airway is defined as the clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face ma

13、sk ventilation of the upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both. -Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway of ASA -插管操作不當(dāng)或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)的30%。 -不能插管，不能通氣的發(fā)生率為0.01~2

14、/10,000，死亡率為50~70%。,Department of Anesthesiology,,,醫(yī)者 仁心,困難氣道,● 與氣道管理相關(guān)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥占50%以上 ---- Anesthesiology ● 在麻醉事故死亡病例中，約30％與困難氣道處理失敗相關(guān) ----- 中華麻醉學(xué)雜志 ●

15、 2009年我國(guó)二甲以上醫(yī)院困難氣道占?xì)夤懿骞苋砺樽?-4% ------ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),Difficult Airway,Difficult Airway Assessment Guide,“LEMON”是評(píng)估氣道的有用工具Look externally:胡須，顏面部異常，營(yíng)養(yǎng)不良，牙齒缺失，面部創(chuàng)傷，大前門齒（buck teeth）,上頜退縮，或/和短頸E

16、valuate 3-3-2 Rule： 盡力張口后上下門齒間可以放入3指 下巴尖端到頸部起始處大于3指 甲狀切跡到頸部最上端大于2指,Difficult Airway Assessment Guide,Mallampati Scale,Difficult Airway Assessment Guide,Obstruction 氣道是否有異物阻塞及是否有腫瘤，會(huì)厭炎，膿腫及擴(kuò)大的血腫

17、Neck Mobility 讓病人下巴貼胸，然后盡量后仰。外傷病人不做此項(xiàng)檢查,困難氣道評(píng)估,病史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎融合術(shù)后、頸椎可疑損傷、OSAS、頭面部燒傷、電擊傷、侏儒癥及Down綜合征等影像學(xué)纖支鏡檢查,Department of Anesthesiology,Company Logo,困難氣道的評(píng)估,Sons mm孩子們的媽媽 See 有無(wú)頸粗短、先天性面頜畸形、牙齒突出、

18、 顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及頸部腫物、頸部術(shù)后血腫 疤痕、氣管移位 Open 張口度指最大張口時(shí)上下門齒間的距離，正 常值為3.5～5.6cm；小于3cm（兩指寬）提 示氣管插管有困難；小于1.5cm則無(wú)法用常 規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。,,醫(yī)者 仁心,困難氣道的評(píng)估,,醫(yī)者 仁心,,Neck extension

19、正常情況下，頸部前曲后仰的正常范圍約90°～165°，老年人活動(dòng)范圍降低20％，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性脊椎炎病人頸部可能完全不能活動(dòng)，糖尿病病人往往也伴有頸椎活動(dòng)降低。這個(gè)活動(dòng)范圍可因幾種情況而減少：短粗頸、先天性C1棘突突出或枕寰間隙狹窄、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸部瘢痕攣縮等,困難氣道的評(píng)估,,醫(yī)者 仁心,Measure 病人頭后仰，測(cè)量甲狀軟骨上切跡到下頦的距離 或測(cè)量下頜骨的水平長(zhǎng)度 ---甲頦距

20、離小于6cm或下頜骨水平長(zhǎng)度小于9cm提示可能出現(xiàn)氣管插管困難,困難氣道的評(píng)估,Mallampati Scale,困難氣道的處理原則,插管前已知有困難氣道的患者 盡量選擇清醒插管，并使用合適的插管技術(shù)。已全麻患者 合適的插管技術(shù)失敗后，在面罩或喉罩保證足夠通氣的條件下，喚醒病人后改用其他插管技術(shù)。插管困難 + 面罩通氣困難的患者 及時(shí)采取緊急措施，挽救患者生命（喉罩的重要性、緊急環(huán)甲膜穿刺高頻通氣）。,Dep

21、artment of Anesthesiology,Company Logo,肺隔離術(shù) Lung Isolation,目的：將兩側(cè)肺分開，可分別進(jìn)行通氣。應(yīng)用：胸腔內(nèi)操作的手術(shù)；保護(hù)健側(cè)肺；肺泡灌洗，便于外科操作,Department of Anesthesiology,單腔管與雙腔管內(nèi)外徑,單腔管與優(yōu)林管內(nèi)外徑比較,常用控制氣道技術(shù)及其應(yīng)用特點(diǎn),Department of Anesthesiology,Company Logo,兒童

22、氣管導(dǎo)管選擇的幾種方法,age based fomulaUncuffed tubes ID(mm)=age(year)/4+4.0 (Cole formulas)Cuffed tubes, >2yr, ID(mm)=age(year)/4+3.5 (Motoyama formulas)Cuffed tubes, <2yr, ID(mm)=age(year)/4+3.0 (Khine formulas)lengt

23、h-related fomulaID(mm)=height(cm)/30+2multivariate prediction modelID(mm)=2.44+age(year) ×0.1+height(cm)×0.02+weight(kg)×0.016the 5th fingernail widthID(mm)=maximum width of the 5th fingernail,氣管拔管時(shí)注