骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷和處理

1、（一）骨質(zhì)疏松癥的定義,骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。,（二）分類,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為3類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）一般

2、發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5—10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。,基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn),參照世界衛(wèi)生組織( WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測定：骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個

3、標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1 -2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值一骨峰值）／正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,骨密度測定的T值、 Z值判斷標(biāo)準(zhǔn),T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用

4、Z值表示，Z值=（測定值一同齡人骨密度均值）／同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,劃分為兩個區(qū)間，    Z值>-2表示骨密度值在正常同齡人范圍內(nèi);     Z值≤-2 表示骨密度低于正常同齡人;     Z值也是一個相對的數(shù)值,可以反映骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度 。,隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體

5、骨小梁強(qiáng)度 及椎體結(jié)構(gòu)負(fù)載能力都下降。 周圍肌肉韌帶退化對椎體負(fù)重產(chǎn)生不利影響。 當(dāng)椎體不能承受內(nèi)部應(yīng)力時發(fā)生骨折,多發(fā)于脊柱胸腰段。 隨著社會人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。,（三）流行病學(xué),骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風(fēng)險增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，我國60歲以上老齡人口估計(jì)有1. 73億，是世界上老年人

6、口絕對數(shù)量最多的國家。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量,發(fā)生率隨著年齡增長而增加的趨勢 患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等） 骨密度降低會明顯增加椎骨骨折的危險。（婦女60歲時，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會下降70%。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：50歲以上婦

7、女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）,骨質(zhì)疏松椎體骨折臨 床 表 現(xiàn),一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：6~8 好發(fā)部位在胸腰段脊柱 常自行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說明明確的受傷機(jī)制（如咳嗽、伸腰、行走時摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車的震動等）,主要癥狀： 胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見。癥狀多樣化： 沉重感或疲倦感；

8、 起床、起立或坐下時痛； 睡眠翻身和安靜時痛； 有的病人表現(xiàn)為季肋區(qū)疼痛，被誤診為肋間神經(jīng)痛。,急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛 身高降低和脊柱后凸 少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀 臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解 愈合時間較長,影 像 學(xué) 檢 查,根據(jù)X線平片就可以對脊柱椎體骨 折做出診斷 CT、MRI有輔助診斷作用,骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn),（1）骨的透光度變化,重要標(biāo)志，

9、但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達(dá)到30%-50%時才能顯示） 表現(xiàn)： 普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程 度增加而增加） “畫框樣”椎體---椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。,骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀 的改變可分：楔形 雙凹形 壓縮形,測定方法：,根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央高度（c）之間比值確定椎體分類： 楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上 （20-25%

10、 輕度；26-39% 中度；≥40% 重度） 雙凹椎（魚椎）：當(dāng)c比a、b減少20% 壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的 a、b、c減少20%以上,骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn),T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號常為混合信號鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折,椎體骨量測定,使用雙能X線骨密度測量法測定體液生化學(xué)檢查

11、 血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常 新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高,鑒別診斷,需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯,骨軟化癥患者有營養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。 甲狀腺功能亢進(jìn)會出現(xiàn)血鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。 在與這些疾病

12、鑒別時，需注意做全面的檢查，必要時可取局部的活檢。,骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療,（一）綜合治療,預(yù)防骨折的發(fā)生及對癥處理 支持療法 抗骨質(zhì)疏松治療 手術(shù)或介入治療,(二)椎體骨折非手術(shù)治療,適應(yīng)證： ①脊柱穩(wěn)定性良好（單個椎體或多個椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過椎體原高度的1/3） ②無神經(jīng)系統(tǒng)損傷,方 法 ：,復(fù) 位： 仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（10~15cm）保持脊柱過伸位靜臥3-5天待骨折處急

13、性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開始腰背肌鍛煉,固定： 需臥床2~3個周，其后佩帶腰部支具下床活動支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動維護(hù)脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周圍肌肉再損傷,功能鍛煉： 增加肌肉力量、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。 宜在傷后二周開始，逐步加強(qiáng) 方法：“五點(diǎn)支撐法”、“三點(diǎn)支撐法”、 “燕飛法”等,(三) 手術(shù)治療隨著

14、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著 提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時間短、效果好，已經(jīng)越來越受到重視,手術(shù)適應(yīng)證為:,① 全身情況好能耐受手術(shù)； ② 年齡相對較小,要求早日下床活動； ③ 骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對螺紋釘有較 好的把持力； ④ 椎體骨折不穩(wěn)定，有進(jìn)行性加重的后凸畸形； ⑤ 伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。,手術(shù)禁忌證,① 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者 ② 腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者,（

15、四）介 入 治 療,經(jīng)皮椎體成形術(shù),PVP 1987年始于法國，1997年在美國用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。PKP 1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進(jìn)，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高度。,經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法,Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓

16、注入骨水泥。 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄,Kyphoplasty方法,此法在 Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織,病人的選擇,具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實(shí)。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（< 6個

17、月)。體檢可耐受這類手術(shù)。,病人選擇,急性或慢性的由骨質(zhì)疏松壓縮骨折所引起的疼痛， 及骨髓瘤溶骨性破壞導(dǎo)致的VCF. 最好是6個月內(nèi)的VCF.陳舊的VCF則只有止痛效果.椎體復(fù)位并不滿意.除外任何神經(jīng)損傷和癥狀者。有MRI.CT.及X-RAY確定的VCF同時無任何骨折塊突入脊髓或脊髓的損傷。無任何腫瘤、感染、先天性畸形或嚴(yán)重心、肺、腦血管疾病存在。,適應(yīng)證,有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確 疼痛確由VCF引起，并除外其他疾

18、患。. 臥床休息及藥物治療3-4周無效者 為防止長期臥床可能引起并發(fā)癥者 不能耐受止痛藥物者 超過2個相連椎體發(fā)生塌陷者 年齡較大(>85歲)有疼痛癥狀者,禁忌癥,椎體壓縮達(dá)80%以上椎體后壁出現(xiàn)骨折或損壞骨碎片進(jìn)入脊髓成骨性轉(zhuǎn)移瘤缺損不能糾正的凝血障礙身體狀況不勝任急診減壓手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,X線MIR 了解骨折處骨髓水腫、脊髓或硬膜 是否受壓、是否有腫瘤性硬化C

19、T 了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后 壁情況骨內(nèi)靜脈造影 了解靜脈充盈情況及可能 的滲漏點(diǎn)骨掃描 了解最佳止疼點(diǎn),手術(shù)及術(shù)后,病人俯臥局麻或全麻經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進(jìn)入（C壁，CT引導(dǎo)）注入骨水泥術(shù)后2小時仰臥術(shù)后即刻X線檢查（ CT ），了解骨水泥的滲漏,術(shù)后療效,作者 數(shù)量 隨訪時間 止痛療效 并發(fā)癥Debusch

20、e 1991 15 1-12 mos 93% 無Gangi 1994 4 4-15 mos 100% 無Jensen 1997 29 3年以上 90% 2例肋骨骨折Deramond 1998 80 10年以上

21、 90% 1例肋神經(jīng)疼Martin 1999 11 ? 78% 無Corter 1999 16 6 mos 88% 11例滲漏Cyteval 1999 20 6 mos 90%

22、 1例滲漏至椎旁肌Barr 2000 38 2-42 mos 95% 1例神經(jīng)炎O‘Brien 2000 6 3 mos 67% 2例滲漏Heini 2000 17 12 mos 76% 20%滲漏,,