2018年輸卵管妊娠診治現(xiàn)狀評(píng)價(jià)和展望

1、一、與輸卵管妊娠相關(guān)的危險(xiǎn)因素,1 盆腔炎與輸卵管妊娠: 慢性盆腔炎是最常見干擾受精卵正常運(yùn)行的因素。慢性盆腔炎主要由性傳播性疾病病原等所致。近年來(lái)衣原體感染已被認(rèn)為是盆腔炎的主要病原體，可引起輸卵管內(nèi)膜的粘連堵塞、狹窄等瘢痕性輸卵管后遺癥，阻礙孕卵在輸卵管中的正常運(yùn)行，導(dǎo)致不孕和輸卵管妊娠。,相關(guān)的危險(xiǎn)因素,2 腹部手術(shù)與輸卵管妊娠 A 闌尾穿孔是輸卵管妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素，闌尾切除術(shù)也可使輸卵管妊娠發(fā)生率增加

2、 B 盆腔手術(shù)：對(duì)輸卵管的操作處理將直接影響輸卵管的解剖結(jié)構(gòu) C 重復(fù)輸卵管妊娠,相關(guān)的危險(xiǎn)因素,3 宮內(nèi)節(jié)育器與輸卵管妊娠 經(jīng)多方面的研究證實(shí)：IUD并不增加輸卵管妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)，但一旦發(fā)生帶器妊娠應(yīng)高度警惕輸卵管妊娠。,相關(guān)的危險(xiǎn)因素,4 黃體功能不全 黃體功能不全導(dǎo)致低血清孕酮水平，使輸卵管功能障礙、輸卵管纖毛末端向子宮方向活動(dòng)力降低、推進(jìn)力減弱，使受精卵異位植入。,相關(guān)的危險(xiǎn)因素,5 人工流產(chǎn)

3、、中期妊娠引產(chǎn)和藥物流產(chǎn) 人工流產(chǎn)與輸卵管妊娠有肯定相關(guān)性，其危險(xiǎn)性隨人流次數(shù)的增多而增加。常因消毒不嚴(yán)、術(shù)后炎癥、子宮內(nèi)膜損傷或妊娠物未排凈，長(zhǎng)時(shí)間出血引起炎癥而后發(fā)生輸卵管妊娠。,相關(guān)的危險(xiǎn)因素,6 輔助生育技術(shù) 輔助生育后輸卵管妊娠發(fā)生率約5%，原因諸多，但引起輸卵管妊娠的最主要原因仍然是輸卵管本身的炎癥性病變。,相關(guān)的危險(xiǎn)因素,7 子宮內(nèi)膜異位癥 8 吸煙,二、診斷,1 臨床表現(xiàn)及體征

4、 2 超聲診斷：表現(xiàn)為 ① 宮內(nèi)未見胚囊，可見增厚的內(nèi)膜 ② 宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊 ③ 盆腔積液 ④ 有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊，若胚囊中見胚芽及胎心搏動(dòng)，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)。,診斷,3 血ß-HCG:妊娠7-10天時(shí)為 > 5.0 IU/L妊娠30天時(shí)為> 100 IU/L妊娠40天時(shí)為>2000 IU/L妊娠10周時(shí)為50-100 IKU/L妊娠14周時(shí)為10-

5、20 KIU/L臨床上可用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為協(xié)助診斷宮內(nèi)妊娠的參考。,診斷,血ß-HCG處理原則：①若對(duì)無(wú)腹部癥狀的可疑輸卵管妊娠病例，HCG陰性或 100IU/L 應(yīng)收入院觀察。④有腹膜刺激癥狀，HCG陽(yáng)性者按輸卵管妊娠處理。⑤有腹膜刺激癥狀，ß HCG陰性，應(yīng)考慮盆腔炎或其他外科急腹癥。 血ß HCG高的易發(fā)生破裂，以血清值8000U/L為界，其敏感性91.7%，特異性差23.5%。,診斷,4 孕酮:

6、 一般認(rèn)為血孕酮< 41.7nmol/l(15ng/ml)提示輸卵管妊娠的敏感性為64.7%，特異性88.9%。輸卵管妊娠破裂型與未破裂型患者血清孕酮水平存在顯著差異，依據(jù)孕酮水平的高低給予恰當(dāng)臨床處理，能有效降低輸卵管妊娠破裂發(fā)生。同時(shí)以孕酮水平的高低亦可預(yù)示藥物治療的預(yù)后。,診斷,5 CA1256 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,三 輸卵管妊

7、娠的治療,輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主，近年來(lái)由于高敏感度放免測(cè)定ß HCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，輸卵管妊娠早期診斷率顯著提高，保守治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，世界發(fā)達(dá)國(guó)家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達(dá)88%。藥物治療、內(nèi)窺鏡手術(shù)已被徹底接受，剖腹手術(shù)已很少應(yīng)用。,治療,,治療,1 期待療法適用于：① 病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀② 輸卵管妊娠包塊直徑小于3 cm，無(wú)胎心活動(dòng)，腹腔內(nèi)無(wú)出血或小于100 ml③ 血&#

8、223; HCG < 1000 IU/L且呈下降趨勢(shì)者。,治療,Carp 標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床無(wú)輸卵管破裂證據(jù)② ß HCG < 250 IU/L③ 病灶小于2 cm④ 輸卵管無(wú)異常擴(kuò)張⑤ 傘端無(wú)急性出血。,治療,2 藥物治療 適用于早期輸卵管妊娠要求保留生育能力的患者。國(guó)內(nèi)的中藥治療已取得較好的成績(jī)，但對(duì)于間質(zhì)部妊娠，嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，保守治療效果不佳，胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者，應(yīng)及早手術(shù)。MTX為國(guó)內(nèi)外目前最常用

9、的化學(xué)藥物。,藥物治療,適應(yīng)癥：①輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無(wú)活動(dòng)性出血，直徑 4000-6000 IU/L。,藥物治療,1、全身用藥：最常用是MTX，另外還有5-Fu、放線菌素D、天花粉、米非司酮等。2、局部用藥：①腹腔鏡直視下一次性注藥②超聲引導(dǎo)下妊娠物內(nèi)注藥③宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥或?qū)m腔內(nèi)注藥。,治療,2 手術(shù)治療(1)剖腹手術(shù)在輸卵管妊娠治療中的應(yīng)用 (2)腹腔鏡在輸卵管妊娠中的應(yīng)用,持續(xù)性輸卵管妊娠,特征

10、 ① 輸卵管妊娠保守性手術(shù)后ß HCG水平緩慢下降或上升② 手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞③ 部分患者因腹痛或內(nèi)出血需藥物或手術(shù)治療。,持續(xù)性輸卵管妊娠,輸卵管妊娠保守性手術(shù)后是否會(huì)發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠，與下列因素有關(guān)：孕齡、盆腔粘連、術(shù)前HCG、孕酮水平、滋養(yǎng)細(xì)胞活性及手術(shù)方式有關(guān)。Dautone 對(duì)輸卵管妊娠時(shí)的抑制素A（由胎盤產(chǎn)生、半衰期較HCG短）進(jìn)行觀察，認(rèn)為抑制素A可作為反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性的指標(biāo)，比HCG更

11、有效。,輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài),1 期待療法后輸卵管妊娠的生殖狀態(tài):最早是1982年Mashiach提出對(duì)部分低危病人采用不進(jìn)行治療手段干預(yù)，只密切隨訪血HCG，觀察癥狀和體征，直至血HCG降至正常，據(jù)報(bào)道血HCG 2000u/l情況下，期待療法的成功率分別為98%；73%和25%，其宮內(nèi)妊娠率可達(dá)70-80%，再次異位妊娠率為4%。看來(lái)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適合病例進(jìn)行期待療法,輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài),2藥物治療輸卵管妊娠后生殖狀態(tài):已

12、證實(shí)MTX在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的大量應(yīng)用并不增加后來(lái)妊娠的自然流產(chǎn)率和胎兒先天畸形的發(fā)生率，因此輸卵管妊娠中相對(duì)小得多的劑量是安全的。目前MTX通常只用于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的早期輸卵管妊娠患者，其治療后的生殖結(jié)局與保守手術(shù)相近。藥物治療的優(yōu)點(diǎn)在于它的無(wú)創(chuàng)傷性和費(fèi)用低廉，超聲和腹腔鏡下注射MTX的成功率和治療后生殖狀態(tài)并不優(yōu)于肌肉注射。,輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài),3 開腹術(shù)和腹腔鏡術(shù)后的比較:腹腔鏡手術(shù)雖有許多優(yōu)點(diǎn)，但目前仍主張用于生命體征穩(wěn)定的

13、非休克狀態(tài)的病人。早期報(bào)道腹腔鏡術(shù)后的持續(xù)性輸卵管妊娠率高于開腹手術(shù)，但近年認(rèn)為，兩者比較其生殖狀態(tài)沒(méi)有影響。Yao對(duì)1514例保守手術(shù)，其中開腹811例，腹腔鏡703例，術(shù)后宮內(nèi)妊娠61.7%和61%，再次異位妊娠率為15.4%和15.5%。同樣切除輸卵管術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠也相似，與手術(shù)途徑無(wú)關(guān)。,輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài),4 輸卵管切除與輸卵管保留術(shù)后生殖狀態(tài)比較：保守性手術(shù)后的持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生范圍在3-20%，需

14、術(shù)后密切隨訪并及時(shí)處理。但它對(duì)長(zhǎng)期的生殖狀態(tài)無(wú)明顯影響。Yao對(duì)2635例的輸卵管妊娠患者治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保守術(shù)后的宮內(nèi)妊娠至少不低于輸卵管切除術(shù)，但再次異位妊娠率稍高。,影響生殖狀態(tài)的因素,1 生育史 影響輸卵管妊娠術(shù)后的生殖狀態(tài)最重要的因素是既往有無(wú)生育力低下或不育史，有此病史者宮內(nèi)妊娠率明顯下降而再次異位妊娠率明顯升高。,影響生殖狀態(tài)的因素,2 對(duì)側(cè)輸卵管情況 患者無(wú)生育力低下或不育史，對(duì)側(cè)輸卵管健康時(shí)，患側(cè)輸卵管切除或保留術(shù)后的

15、生殖狀態(tài)無(wú)差異。對(duì)側(cè)輸卵管異常時(shí)，宮內(nèi)妊娠率明顯降低，再次異位妊娠率上升，但在病人理解可能發(fā)生再次異位妊娠的情況下，盡可能保留異位妊娠的輸卵管，仍可達(dá)到一定宮內(nèi)妊娠率；術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于輸卵管切除術(shù)。,影響生殖狀態(tài)的因素,3 再次或多次異位妊娠對(duì)生殖狀態(tài)的影響 多次異位妊娠后，自然宮內(nèi)妊娠率顯著下降，再次異位妊娠率升高，而采用IVF后妊娠與自然妊娠比較，再次異位妊娠率降低，宮內(nèi)妊娠率可達(dá)30%。因此對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管損傷或缺如及多次異位妊娠