持續(xù)性輸卵管妊娠

1、持續(xù)性輸卵管妊娠,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,persistent tubal pregnancy,別名,persistent Fallopian pregnancy；persistent oviductal pregnancy；persistent salpingocyesis；持續(xù)性法婁皮歐妊娠；持續(xù)性法婁皮歐氏妊娠,類別,產(chǎn)科/病理妊娠/異位妊娠,ICD號,O00.1,概述,持續(xù)性輸卵管妊娠是指在輸卵管妊娠保守性手術(shù)或藥物治療后

2、仍有滋養(yǎng)細(xì)胞存活，人絨毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況。存活的滋養(yǎng)細(xì)胞仍可對周圍組織進(jìn)行破壞，造成腹腔內(nèi)出血，它是近年來輸卵管妊娠保守治療增加后新出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。,流行病學(xué),有3%～20%的保守性手術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。,病因,下列情況時發(fā)生輸卵管持續(xù)性妊娠的可能性增加： ①停經(jīng)少于7周，輸卵管包塊＜2cm： ②術(shù)前血HCG＞3000mU/ml或孕酮＞35mg/ml；③術(shù)前24小時H

3、CG上升＞1000mU/ml；④腹腔鏡下保守性手術(shù)比開腹手術(shù)危險性略有增加。,發(fā)病機制,一般認(rèn)為輸卵管妊娠保守性手術(shù)時，滋養(yǎng)細(xì)胞已深入到管壁肌層，或因病變范圍大未能取盡，手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)較小的病灶或非破裂部位的病灶，以及輸卵管擠出術(shù)時，滋養(yǎng)細(xì)胞遺留于管腔，使滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。 持續(xù)性異位妊娠： 由于異位妊娠的發(fā)病率不斷增高及診斷方法有重大的改進(jìn)，對異位妊娠的治療逐漸由徹底的手術(shù)治療轉(zhuǎn)化為手術(shù)或藥物的

4、保守性治療，因此，又發(fā)生了由于保守治療以后出現(xiàn)的持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)；PEP的發(fā)生率為3%～20%。,發(fā)病機制,它的特點是發(fā)生在保守性輸卵管治療后仍有滋養(yǎng)細(xì)胞存活，HCG仍保持原有水平，并有不規(guī)則陰道流血。由于滋養(yǎng)細(xì)胞對周圍組織的破壞，甚至可繼續(xù)發(fā)生腹腔內(nèi)出血。極罕見的情況下可發(fā)生輸卵管絨毛膜癌，保守性輸卵管手術(shù)，如輸卵管線性切開術(shù)、部分輸卵管切除術(shù)特別是傘部擠壓術(shù)后，因滋養(yǎng)

5、細(xì)胞已壓入管壁肌層或病變范圍較大，有可能在腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)時未完全取凈以至發(fā)生此并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)是保守性手術(shù)后下腹痛，偶見腹腔內(nèi)繼續(xù)出血。為停經(jīng)、腹痛、陰道流血、盆腔包塊。,并發(fā)癥,主要并發(fā)癥為失血性貧血，嚴(yán)重者可發(fā)生貧血性心臟病。,實驗室檢查,血清β-HCG監(jiān)測；保守性手術(shù)，如輸卵管線性切開或傘部擠壓術(shù)后，HCG下降至正常范圍所需時日不一，最長有達(dá)30天者，平均則為8～12天。如在手術(shù)后12天，血清HCG值僅下降其手

6、術(shù)前的10%以內(nèi)，診斷可以成立。因此治療前及治療后用血清HCG做持續(xù)監(jiān)測對診斷PEP有很大意義。,其他輔助檢查,B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊等，必要時仍可行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷。,診斷,血β-HCG的監(jiān)測是診斷持續(xù)性輸卵管妊娠的依據(jù)，輸卵管妊娠保守性手術(shù)后應(yīng)立即測定血β-HCG為初始值，以后每周測2～3次，直到＜15mU/ml，如果術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血β-HCG每周下降＜15%時，則持續(xù)性輸卵管妊娠的可能性很大。如術(shù)后12天血β-HCG下降＜10%可以

7、確定診斷。 如保守性手術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛或腹腔內(nèi)出血情況，更應(yīng)警惕持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。,鑒別診斷,1.異位妊娠有諸多高危因素，臨床上也有多種類型，有些是較為常見的也有罕見的。診斷方法各種各樣，不同時期應(yīng)選擇不同方式進(jìn)行鑒別。鑒別診斷時要從不同角度分析，以便與諸多疾病相區(qū)別，就腹痛而言，很重要的是區(qū)別輸卵管其他疾病。 2.輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎 附件炎癥是較為常見的婦科疾患，發(fā)生于妊娠者較少，但

8、1993年，Yip L等報道一例20歲婦女因急腹痛并失去知覺而急癥入院，手術(shù)探查為急性化膿性輸卵管炎合并宮內(nèi)孕，給以大量靜脈抗生素而治愈，該文章中提出妊娠中應(yīng)給以充分徹底治療。,鑒別診斷,異位妊娠與盆腔炎的鑒別見表1。 1993年，Cowan RK等報道一例在初診時疑為盆腔炎，在進(jìn)一步評估時發(fā)現(xiàn)患者有休克狀態(tài)，所以提示對任何非特異性的癥狀與體征均要認(rèn)真仔細(xì)地檢查。同年，Westfall MD也報道一例類似PID與中毒性休克綜

9、合征的病例，說明急腹癥時行后穹隆穿刺，有漿液膿性液體時，做細(xì)菌培養(yǎng)可進(jìn)一步明確診斷。 沙眼衣原衣原體是急慢性輸卵管炎的重要病因，在盆腔炎中可占半數(shù)之多。 1991年，Wallace TM報道一例急性腹痛患者，雙合診檢查盆腔有壓痛，陰道有分泌物。,鑒別診斷,另外，患者有腹水與盆器附近包塊，此包塊極似惡性腫瘤。手術(shù)標(biāo)本為重度淋巴濾泡性輸卵管炎，大網(wǎng)與后腹膜淋巴結(jié)亦有明顯的淋巴濾泡增生。沙眼衣原衣原體是經(jīng)免疫組化單克隆抗體

10、檢驗證實的。 3.輸卵管扭轉(zhuǎn)與梗死 輸卵管扭轉(zhuǎn)與梗死發(fā)病原因不清，可能與其過長有關(guān)，因其長而動度大、曲度大。雖多發(fā)生于孕末期，但在孕早期、中期發(fā)生者亦有報道(表2)。 另外，還有一些發(fā)生于青少年或近中年的記載。據(jù)估計有10%～20%患者發(fā)生于孕期。,鑒別診斷,由于有下腹突然劇烈疼痛，故應(yīng)與闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。臨床上常為突發(fā)右下腹痛，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細(xì)胞增多和病側(cè)壓痛。扭轉(zhuǎn)不能緩解則出現(xiàn)血流

11、淤積而梗死，需做腹腔鏡鑒別或進(jìn)一步行手術(shù)探查。 如果行復(fù)位手術(shù)應(yīng)先阻斷血運以防栓子脫落。附件切除、單純輸卵管切除、保留卵巢等問題則依受累情況而決定。,治療,輸卵管持續(xù)性妊娠仍可行手術(shù)、藥物和期待療法，約一半以上的病人需再次手術(shù)，手術(shù)方式可根據(jù)病情及對生育能力的要求不同采取輸卵管切除術(shù)，或保守性手術(shù)。對病情穩(wěn)定，無明顯內(nèi)出血情況的患者，藥物治療更為合適，藥物治療方法與輸卵管妊娠治療相同。少數(shù)患者，無癥狀，血β-HCG水平不高，且

12、緩慢下降，可采用期待療法。 對持續(xù)性異位妊娠的處理包括期待療法、藥物療法及手術(shù)處理，其中以手術(shù)方法多見。由于此類患者情況各異，對生育要求不同，因之手術(shù)方法亦不一致。,治療,例如再次輸卵管切開術(shù)，部分輸卵管切除及全部輸卵管切除術(shù)等。對無癥狀的或癥狀顯著者則用藥物處理，如用小劑量甲氨蝶呤(MTX)都有輕微副作用，但患者多能忍受，無須再用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸鈣)，可避免第二次手術(shù)。少數(shù)患者可以經(jīng)期待療法自愈，因此對PEP的處理應(yīng)注

13、意個別化。,預(yù)后,持續(xù)性輸卵管妊娠者較一次異位妊娠后受孕機會更小。同時發(fā)生再次異位妊娠的可能性更大。前次輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，輸卵管狹窄，通而不暢可再次異位妊娠。藥物治療后也可因胚胎著床部位形成瘢痕或結(jié)節(jié)，輸卵管通而不暢而發(fā)生再次異位妊娠；另外，原來輸卵管妊娠而行輸卵管切除或行保守手術(shù)后不孕者行胚胎移植，體外受精，或配子輸卵管移植后也可發(fā)生重復(fù)異位妊娠。,預(yù)防,保守性手術(shù)時如何完整地取出妊娠物是預(yù)防持續(xù)性輸卵管妊娠的關(guān)鍵。切口應(yīng)在輸卵