燒傷、凍傷、電擊傷

1、燒傷 冷傷 電擊傷 咬螫傷,,第二節(jié) 燒傷,概述1、狹義:由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷。2、廣義:3、歷史:4、病因:,熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬 化學(xué)：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)戰(zhàn)劑、磷、鈉等 電、光、波：高、低電壓、激光、微波放射線：和平時期的X射線、核泄漏、戰(zhàn) 時落下灰、β射線,4. 致 傷 原 因,一、傷情判斷,燒傷嚴(yán)重程度與其面積、深度密切相關(guān)。(一) 燒傷面積的估計

2、 (二) 燒傷深度的判斷(三) 燒傷嚴(yán)重性分度,(一) 燒傷面積的估計,1、中國新九分法2、手掌法:以患者手掌為標(biāo)準(zhǔn)，五指并攏1%，五指張開為1.25%。,(一) 燒傷面積的估計,1、手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。 五指自然分開的手掌面積為1.25%。 適用于小面積燒傷的評估。,(一) 燒傷面積的估計,2、中國新九分法: 將人體體表面積劃分為11個9%, 另加1%

3、, 構(gòu)成100%。 適用于大面積燒傷的評估。,(一) 燒傷面積的估計,2、新九分法： 成人：頭頸部 = 1 ×9% 雙上肢 = 2 ×9% 軀 干 = 3 ×9% 雙下肢 = 5 ×9% + 1%兒童：頭頸部 = [ 9 +（12 - 年齡）]% 雙下肢 = [46 - （12

4、- 年齡）]%,中國新九分法,部位 占成人體表% 占兒童體表% 發(fā)部 3頭 頸 面部 3 9 9+（12-年齡） 頸部 3

5、 雙 手 5雙上肢 雙前臂 6 9×2 9×2 雙上臂 7 軀干前 13軀 干 軀干后 13

6、 9×3 9×3 會陰 1 雙臀 5雙下肢 雙大腿 21 9×5+1 9×5+1-（12-年齡） 雙小腿

7、 13 雙足 7,,,,,,,,,,,,圖1 成人體表各部所占%示意圖,幾 點(diǎn) 說 明,九分法：(口訣)“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一”女性骨盆較寬、雙足較小，因此臀部面積+1，雙足面積-1。小兒頭部先發(fā)育，因此頭部較大，下肢較短小，12歲以下患兒頭部面積應(yīng)為9+（12-年齡），雙下肢為46-（12-年齡）。手掌法中

8、應(yīng)以患者本人手掌為準(zhǔn)。,,,,I°燒傷 淺II°燒傷 II°燒傷： 深I(lǐng)I°燒傷 III°燒傷,,燒傷深度判斷,三度四分法,（二）燒傷深度判斷,采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。,,燒傷深度分度

9、示意圖,I° II° III° 淺 深 表皮層 真皮層 皮下組織,,,,,I°燒傷（紅斑性燒傷）,傷及皮膚表皮 輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕,I&

10、#176;燒傷,淺II°燒傷（水皰性燒傷）,傷及真皮乳頭層 水皰較大、皰壁薄、基底潮濕 、水腫明顯、劇 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。,淺 Ⅱ°燒傷,淺 Ⅱ°燒傷,,熱油燙傷,深I(lǐng)I°燒傷（水皰性燒傷）,傷及真皮深層 創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。 感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,深I(lǐng)I°燒傷,← 深 Ⅱ

11、°燒傷,深 Ⅱ°燒傷,,,← 深 Ⅱ°燒傷,深Ⅱ°部分Ⅲ°→,III°燒傷（焦痂性燒傷）,傷及皮膚全層、達(dá)肌肉/骨骼層 皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。 感覺消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,III°燒傷,III°燒傷,Ⅲ°燒傷 →,← Ⅲ°燒傷,← Ⅲ°燒傷,Ⅲ°燒傷

12、→,Ⅲ°燒傷,Ⅲ°燒傷,Ⅲ°燒傷,Ⅲ°燒傷,Ⅲ°燒傷,燒傷分度的注意事項(xiàng),人體不同部位皮膚厚度不一樣。在同一條件下燒傷所致?lián)p傷深度也不一樣，皮膚厚的部位燒傷較淺，如背部，足底。而皮膚薄的部位燒傷偏深，如手背、耳后。同一部位因年齡、性別不同燒傷程度不同。小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計偏淺。燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計偏深。而

13、堿燒傷使脂肪皂化，有繼續(xù)加深過程，易估計偏淺。通常 淺度燒傷指 Ⅰ度、淺Ⅱ度        深度燒傷指 深Ⅱ度、Ⅲ度,(三) 燒傷嚴(yán)重程度劃分,燒傷嚴(yán)重程度劃分( I°燒傷不計),二、燒傷的臨床表現(xiàn)及病理分期,休克期：傷后48-72h內(nèi)分期 感染期：72h后 修復(fù)期：傷后5-8天始,,（一）休

14、克期,大量體液滲出，2-3h最快，8h達(dá)到高峰，48h開始回吸收。 此期易發(fā)生低血容量性休克,（二）感染期（48-72h后）,皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長繁殖，產(chǎn)生毒素,感染,燒傷創(chuàng)面膿毒癥,,,,燒傷后創(chuàng)面感染，進(jìn)一步加深創(chuàng)面,（三）修復(fù)期,I°燒傷：3-7天自行修復(fù)淺II °燒傷：2周愈合，有色素沉著深I(lǐng)I °燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕 III°燒傷：

15、靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢 痕，影響功能現(xiàn)階段要求:康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、整形,三 燒傷的治療,現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)送局部處理整體治療(全身治療)抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持。,(一) 現(xiàn)場救護(hù)、轉(zhuǎn)送與初期處理,迅速脫離熱源 可就地翻滾,勿用雙手撲打火焰,勿強(qiáng)力剝脫衣褲,可用清水沖洗浸泡。保護(hù)受傷部位 避免涂抹有藥物。維護(hù)呼吸道通暢 必要時及時氣管插管，吸氧，通風(fēng)。其他救治措

16、施 a 大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。b 安慰和鼓勵受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c 注意有無復(fù)合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折先施救。,入院治療原則,小面積淺度燒傷按外科原則處理，清創(chuàng)保護(hù)創(chuàng)面大面積的治療原則1 早期及時補(bǔ)液，保持呼吸道通暢，糾正低血容量休克；2 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋；3 及時糾正休克，控制感染是防止多器官功能障礙的關(guān)鍵；4 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。,（二）創(chuàng)面處理,1

17、. 創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術(shù) * 修剪毛發(fā)、指甲 * 去除創(chuàng)面的腐爛表皮 * 用生理鹽水/ 碘伏消毒、清洗創(chuàng)面 * 大水皰：抽液,（二）創(chuàng)面處理,2. 包扎療法 用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者 * 涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏 * 蓋3cm厚的敷料 * 露出肢端,（二）創(chuàng)面處理,3. 暴露療法 用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者,（二）創(chuàng)面處

18、理,3. 暴露療法 在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長因子。,暴露療法,（二）創(chuàng)面處理,4. 去痂 主要用于III度燒傷病人 切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜 削痂：削除壞死組織至健康組織平面 5. 植皮,切痂或削痂,（二）創(chuàng)面處理,燒傷濕潤暴露療法（MEBT）濕潤燒傷膏（MEBO） 其原理之一就是應(yīng)用MEBO給創(chuàng)面創(chuàng)造

19、一個近似的生理環(huán)境, 使殘存的皮膚細(xì)胞增生繁殖;又誘導(dǎo)原位干細(xì)胞再生;更主要的是使 “休克細(xì)胞”復(fù)活，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。,I°燒傷: 紅斑性炎癥反應(yīng)，無需特殊處理。小面積淺II°燒傷： 水皰完整——抽去皰內(nèi)液體、消毒包扎； 水皰皮撕脫——清創(chuàng)后以油性敷料包扎，無感染者不必經(jīng)常換藥； 創(chuàng)面感染者——勤換敷料，清除分泌物。深度燒傷： 外用抗菌藥物——1%磺胺嘧啶銀、碘伏、

20、礬冰液等； 早期切痂或削痂后植皮——減少全身感染、提高治愈率、縮短住院天數(shù)。,(三) 整體治療(全身治療),抗休克抗感染營養(yǎng)支持,(三) 整體治療(全身治療),1. 防治低血容量性休較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷內(nèi)臟，故及早糾正燒傷休克是治療關(guān)健。成人燒傷面積大于20%，小兒燒傷面積大于10%，就有發(fā)生休克的可能。,臨床表現(xiàn)與診斷：,（1）心律快，脈搏細(xì)，心音低。（2）呼吸淺快。（3）血壓下降，脈壓小

21、。（4）尿量減少，成人低于20ml/h提示血容量不足。無尿。（5）口渴。（6）煩燥不安。（7）周邊靜脈充盈不良，肢端冷。（8）血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。,Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補(bǔ)液量,燒傷休克的治療---應(yīng)用補(bǔ)液公式,傷后第一個24h輸入液體總量=公斤體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml第二、三天為計算量的一半+生理需要量晶體液：膠體液 = 2：1,晶體： 公斤體重 

22、5; 燒傷面積 × 1.0ml (生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等) 膠體： 公斤體重 × 燒傷面積 × 0.5ml （冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等） 水分： 2000ml （葡萄糖）補(bǔ)液速度：總量的一半在傷后的8 小時內(nèi)輸完，另一半在后16 小時輸完。,2.補(bǔ) 液 注 意 事 項(xiàng),（1）兩早一防：早給堿性

23、藥，早給利尿藥，防止內(nèi) 臟并發(fā)癥。 三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后 慢；（2）傷后第二天晶體和膠體液減半，水分不變；（3）傷后第三天以后，靜脈補(bǔ)液可視情減少，加口 服液；（4）任何公式都只能根據(jù)臨床實(shí)際情況使用，切不 可生搬硬套；,2、燒傷全身性感染,

24、（一）診斷 （二）防治,（一）診斷,1性格改變。興奮多語、幻覺、神志淡漠。2體溫驟升，驟降。波動幅度達(dá)1~2oC 3心率加快。成人達(dá)140次/分以上。 4呼吸急促。 5創(chuàng)面驟變，干燥，銳變創(chuàng)面。 6白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。先起寒顫，發(fā)熱時抽血細(xì)菌檢出率高。,（二）防治,1及時積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2正確處理創(chuàng)面，對深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3抗生素的應(yīng)用

25、和選擇，早用早停。4營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能的維護(hù)等，綜合措施，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)。,,燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。,電燒傷,1. 電擊傷* “入口”損傷比“出口”嚴(yán)重* “入口”皮膚焦裂樣洞穴* 出入口之間深部組織不規(guī)則進(jìn)行性壞死* 局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕,電燒傷,損傷機(jī)制 骨骼周圍“套袖狀”壞死。肘、腋、股等處“跳躍式”深度壞死。臨床表現(xiàn) 1 全身性損害 意識障礙,昏迷心跳驟停,搶救可恢復(fù).2

26、局部損害 入口比出口嚴(yán)重,有筋膜腔內(nèi)水腫,進(jìn)行性壞死及跳躍式傷口.治療 1現(xiàn)場急救 斷電源,心肺復(fù)蘇.2液體復(fù)蘇 早期補(bǔ)液量高于一般燒傷,堿化尿液,利尿,每小時尿量高于一般標(biāo)準(zhǔn).3清創(chuàng)時注意切開減張.床頭備止血包.4早期用較大劑量抗生素,注射TAT.,化學(xué)燒傷,硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致* 少見水皰* 皮革樣焦痂* 創(chuàng)面蠟白/青灰色* 疼痛劇烈,化學(xué)燒傷,一般處理原則 解除化學(xué)物質(zhì)浸漬衣物,連續(xù)大量清水沖洗,時間應(yīng)較長.早期

27、輸液量可稍多,利尿排毒.深度燒傷盡早切除植皮,用相應(yīng)解毒劑或?qū)箘?酸燒傷 急救時大量清水沖洗,隨后一般燒傷處理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氫氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普魯卡因浸潤注射.堿燒傷 深度堿燒傷適合早期切痂植皮,生石灰和電石應(yīng)先除去傷處顆粒再沖洗.磷燒傷 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂創(chuàng)面,忌用油質(zhì)敷料,注意全身中毒問題.,第三節(jié) 冷傷,非凍結(jié)性冷傷 凍瘡,戰(zhàn)壕足和水浸足,局部涂

28、凍瘡膏,破潰則涂抗生素藥膏,改善局部及全身循環(huán)及抗感染.凍結(jié)性冷傷 分四級.治療 1急救, 快速復(fù)溫.2局部凍傷治Ⅰ°保持創(chuàng)面干燥.Ⅱ°抽去水泡液,無菌紗布包扎.Ⅲ°、Ⅳ°暴露法治療.其他措施:抗凝擴(kuò)血管藥物,冷傷部位封閉療法.Ⅲ°以上注射TAT及應(yīng)用抗生素.營養(yǎng)支持.3全身凍傷的治療 復(fù)蘇過程維持呼吸道通暢,吸氧.糾正異常心律.必要時除顫復(fù)蘇.胃管內(nèi)熱灌洗或溫液灌腸有助復(fù)蘇.擴(kuò)容糾酸

29、.有腎功能不全腦水腫則利尿,第四節(jié) 咬螫傷,獸咬傷 狂犬病 傷后應(yīng)以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射.采取狂犬病疫苗主動免疫在傷后第3、7日皮內(nèi)注射兩點(diǎn)(每點(diǎn)0.1ml),第14,28日備皮內(nèi)注射一點(diǎn).如曾接受主動免疫,則傷后僅在當(dāng)天與第3天強(qiáng)化主動免疫各一次.貓抓病 治療用強(qiáng)力霉素或利福平口服,慶大靜滴.蛇咬傷 急救措施 現(xiàn)場以布帶等物綁扎傷肢近心端,用3%過氧化氫或0.05%高錳酸鉀液沖傷口,去毒牙及污物.傷口深切開真皮或用三棱

30、針扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U加入0.05%普魯卡因20ml傷口周圍浸潤.解毒藥物.蟲螫傷 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱堿洗敷,口服蛇藥片 黃蜂螫后以食醋紗條敷貼.蝎螫傷,局部冷敷,近心端綁扎.口服及局部應(yīng)用蛇片.蜈蚣咬傷 堿性液洗滌,局部封閉,口服及局部敷南通蛇藥.水蛭咬傷 以醋、酒、濃鹽水、清涼油滴于蛭體去除,壓迫止血.止血藥物.,圖片要覽,,深I(lǐng)I° 燒傷,雙下肢深I(lǐng)I° 燒傷第三天創(chuàng)面,,進(jìn)行削痂術(shù),,

31、術(shù)后四周，創(chuàng)面愈合，功能恢復(fù)。,III°燒傷：,上肢、胸、背部 III°燒傷,,傷后三天，削痂術(shù),,削痂后創(chuàng)面基底,,削痂術(shù)后創(chuàng)面出血情況,,術(shù)后四周，創(chuàng)面愈合良好，乳房保留。,,術(shù)后四周，背部創(chuàng)面愈合良好。,大面積III°燒傷：,燒傷總面積 92%， III°燒傷面積80%,,采用異體皮+自體微粒皮移植術(shù)治療。術(shù)后50天，壞死的同種異體皮脫落（肢體旁者），微粒皮已完全修復(fù)創(chuàng)面。（足背肉芽創(chuàng)面未作