第九章常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估

1、第九章常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估一、體溫測(cè)量二、脈搏、呼吸測(cè)量三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)五、心電監(jiān)測(cè)六、血糖監(jiān)測(cè)七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)九、一般狀態(tài)評(píng)估十、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估十一、呼吸系統(tǒng)評(píng)估十二、消化系統(tǒng)評(píng)估十三、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估患者對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)機(jī)體機(jī)能障礙的反應(yīng)，表現(xiàn)為癥狀與體征，護(hù)士可以據(jù)此評(píng)估患者的身體和情緒狀況。體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征，血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監(jiān)測(cè)重

2、要器官功能的指標(biāo)。它們是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，與病情、病程以及情緒變化等密切相關(guān)。由于這些體征及指標(biāo)往往能夠顯示身體機(jī)能的微小變異，所以通過(guò)對(duì)患者生命體征、重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)以及身體評(píng)估，護(hù)士可以及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握患者的客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者的診斷、治療提供依據(jù)，同時(shí)有效地為患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。一、體溫測(cè)量（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。2.評(píng)估測(cè)量部位和皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。（二）

3、操作要點(diǎn)。1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。2.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm，3min后取出讀數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。2.告知患者測(cè)量體溫前

4、30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。3.指導(dǎo)患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事項(xiàng)。1.嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作患者測(cè)溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)口腔溫度。4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者

5、，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋下溫度。2.評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況及側(cè)枝循環(huán)情況。（二）操作要點(diǎn)。1.患者取舒適臥位，備齊用物，將配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓至300mmHg，排氣備用。2.動(dòng)脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。3.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊的位置，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)后開(kāi)始持續(xù)監(jiān)測(cè)。4.動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準(zhǔn)確記錄

6、。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2.指導(dǎo)患者保護(hù)動(dòng)脈穿刺部位，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出。（四）注意事項(xiàng)。1.患者體位改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)試零點(diǎn)，傳感器的高度應(yīng)平左心室水平。2.避免測(cè)壓管路導(dǎo)管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。3.經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，保持加壓袋壓力在300mmHg。4.常規(guī)每班調(diào)定零點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、波形有異議時(shí)隨時(shí)調(diào)零。5.在調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)、取血等操作

7、過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈。6.觀察并記錄動(dòng)脈置管遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及皮溫情況。7.監(jiān)護(hù)儀波形顯示異常時(shí)，及時(shí)查找原因并處理。五、心電監(jiān)測(cè)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。3.觀察心電圖波形變化，及時(shí)處理異常情況。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。2.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者心電

8、監(jiān)測(cè)目的，配合事項(xiàng)，取得合作。2.指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明。（四）注意事項(xiàng)。1.放置電極片時(shí)，應(yīng)避開(kāi)傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測(cè)患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。3.定期更換電極片及其粘貼位置。4.心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。六