痰濕蘊(yùn)肺咳嗽

1、姓名:科別:肺病科床號:床住院號:第1頁首次病程記錄首次病程記錄2012年8月16日17:50患者，女，63歲，因“反復(fù)咳嗽.咳痰10余年，再發(fā)加重1月”于2012年8月16日09:30門診以“中醫(yī)：咳嗽；西醫(yī)：1、慢性支氣管炎急發(fā)”收住院。病例特點(diǎn)：現(xiàn)病史：患者訴10年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰，多于受涼后或秋冬季發(fā)作，每年發(fā)作時間累積超過三個月。曾多次住院治療過，行相關(guān)檢查后明確診斷為“慢性支氣管炎.阻塞性肺氣腫”。近年來常感胸悶，氣短。

2、1月前不慎受涼后咳嗽再發(fā).咯大量白色泡沫痰，胸悶，心慌氣短。自服止咳藥（具體不詳）效果不佳.今日到我院就診，門診予收住院治療。入院癥見：咳嗽，咯大量白色泡沫痰，胸悶，氣短，乏力，納差，夜寐差，二便正常。既往史：幼年時患中耳炎后遺留雙耳聽力障礙。有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病史40年。近30年長期服用“氫化可的松片12poqd.”，有腦供血不足，兩上肺陳舊性肺結(jié)核病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有“慢性胃炎”病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病

3、史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：T36℃，P70次分，R20次分，BP9060mmHg，SPO2%95%。一般情況可，神清，聽力障礙，查體合作，自動體位，對答切題。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，胸廓飽滿呈桶狀，肋間隙增寬，觸診語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音

4、低，雙肺底聞細(xì)濕啰音。心界不大，HR70次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音（—），腸鳴音4—5次分。雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白膩，脈滑。輔助檢查：暫缺。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：由于久患肺系疾病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺脾腎三臟虛損。肺氣脹滿，不能斂降，肺氣上逆，故見咳嗽；脾失健運(yùn)，聚濕成痰，故痰多色姓名:科別:肺病科床號:床住院號:第3頁桔梗1包白芥子1包萊菔子1

5、包甘草2包免煎劑，每日一劑，分3次分別取100ml開水沖泡，飯后溫服。4、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診治。主治醫(yī)師：患者訴咳嗽，咯大量白色泡沫痰，胸悶，氣短，頭昏，乏力，納差，夜寐差，大小便正常。查體同入院。雙肺CT回報(bào)：1、慢支炎表現(xiàn)、肺氣腫；2、左側(cè)斜裂胸膜增厚；3、主動脈鈣化。ECG回報(bào)：1、竇性心律；2、正常范圍心電圖。腹部彩超回報(bào)：1、雙腎實(shí)性結(jié)節(jié)（考慮錯構(gòu)瘤）；2、肝膽胰脾未見異常聲像。目前繼續(xù)原治療。補(bǔ)充診斷：雙腎錯構(gòu)瘤。2012年

6、8月18日10:50副主任醫(yī)師查房記錄患者訴咳嗽，咯白色泡沫痰，痰量仍多，胸悶，氣短，感頭昏，乏力，納差，夜寐差，二便正常。查體：口唇輕度發(fā)紺，肺氣腫征（），雙肺呼吸音低，雙肺底聞細(xì)濕啰音。HR78次分，律齊，未聞病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無浮腫。舌淡苔白膩，脈滑。尿常規(guī)11項(xiàng)：正常。大便常規(guī)：正常。余昆山副主任醫(yī)師查房后示：該患者診斷明確，目前繼予抗感染、化痰及對癥治療，同意目前治療方案。中醫(yī)方面，患者由于久患肺系

7、疾病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺脾腎三臟虛損。肺氣脹滿，肺氣上逆，故見咳嗽；脾失健運(yùn)，聚濕成痰，故痰多色白粘稠；肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權(quán)，故氣短乏力；久病必瘀，血瘀氣滯，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，故胸悶，舌淡苔白膩，脈滑。四診合參，本病屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，證屬“痰濕蘊(yùn)肺”，治宜燥濕化痰，理氣止咳，方取二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，同意目前所用方藥。2012年8月25日11:30患者訴咳嗽有加重，夜間咳嗽頻繁，痰粘不易咯出，口干，活動后感胸悶氣短