電子住院病歷管理規(guī)定(試行)

1、電子住院病歷管理規(guī)定（試行）電子住院病歷管理規(guī)定（試行）第一條為促進電子病歷的應用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結合實際情況制定本規(guī)定。第二條電子病歷系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病

2、歷的全部功能。第三條電子住院病歷的建立（一）電子病歷的建立應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。（二）電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。（三）電子病歷的建立應按照規(guī)定的程序進行。（四）建立電子病歷的醫(yī)務人員應取得衛(wèi)生行政部門規(guī)定的書寫病歷資格。醫(yī)務人員必須嚴格保存和維護自己的登錄用戶名和密碼，密碼至少6位數(shù)，最好不定期更換，并且不得以任何形式向他人泄露和公開。

3、系統(tǒng)使用完畢和離開電腦時，要立即退出系統(tǒng)，防止他人非法使用系統(tǒng)，出現(xiàn)由于當事人疏忽被其他人冒用產生的后果由當事人自己承擔。（五）醫(yī)務人員認真檢查系統(tǒng)自動生成的病歷內容，電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。內容應當按照《山東省病歷書寫基本規(guī)

4、范（2010版）》執(zhí)行，使用統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。醫(yī)務人員不能隨便打印或泄露電子病歷內容，作廢或打印失敗的病歷紙必須立即銷毀。第四條電子住院病歷的格式要求（一）電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。（二）病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號為12號，行間距1.0，頁眉及構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改，手寫簽字后方可生效。第六條電子住院病歷的完成時限（一）醫(yī)務人員應在病人住院后8小時內完成首次病程記錄，

5、病人住院后24小時內完成入院記錄的書寫。（二）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。（三）其他內容按照“山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）“執(zhí)行。（四）醫(yī)務人員嚴格按規(guī)定時限完成病歷打印并手簽名。（五）科室完成病歷初審后及時送交病案室。第七條電子病歷修改（一）醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權限修改電子病歷。（二）醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。（三）電子

6、病歷修改時必須標記準確的時間。（四）電子病歷修改后需經修改者手寫簽字后方可生效。修改后要注明修改日期。（五）對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，并經簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。（六）已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第八條電子住院病歷的存儲（一）電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。（二）電子病歷的存儲采取信息中心存儲和備份、紙質病歷儲存三種形式。（三）醫(yī)務人員在書寫或修改電子