護理文書的保存、處置方法

1、護理文理文書的內(nèi)容及要求的內(nèi)容及要求一、一、護理文理文書的分的分類及保存方法：及保存方法：（一）歸檔護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單）、手術清點記錄、護理記錄單、新生兒護理記錄單、產(chǎn)科護理記錄單、分娩記錄、新生兒出生記錄、產(chǎn)程圖、新生兒患者護理記錄、縮宮素滴注記錄表、血糖監(jiān)測記錄等。所有歸檔護理文書歸入病歷中保存。（二）非歸檔護理文書包括：執(zhí)行單、血液透析治療記錄單、輸氧卡、翻身卡、住院告知書、手術室病人交接登記表

2、、一級護理巡視卡、病室交班志。非歸檔護理文書經(jīng)執(zhí)行護士執(zhí)行簽名后，由所在科室保存2年備查。二、取消的二、取消的護理文理文書及處置方法：置方法：（一）取消入院評估單：聯(lián)系電話與聯(lián)系人記錄在告知書相應欄內(nèi)，患者的家庭住址加于告知書中的聯(lián)系人及電話欄后，并在入院臺帳上詳細登記；皮膚及管道等特殊情況記錄于護理記錄單病情欄內(nèi)；醫(yī)療保險方式在床頭卡及一覽表上標識；藥物與食物過敏史記錄于三測單入院當日藥物過敏欄內(nèi)。（二）取消長期醫(yī)囑執(zhí)行單粘貼入病歷（

3、執(zhí)行單在執(zhí)行簽字后，在科室保存2年，備查。）三、三、歸檔護理文理文書填寫方法：填寫方法：（一）體溫（一）體溫單：按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手

4、術后天數(shù)等。①日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年月日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。大便：A.記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)每隔24小時填寫1次。B.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后無排便；11E表示自行排便1次灌腸后又排便1次（小寫1代表灌

5、腸前大便）；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。C.單位：次日。體重：A.記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，每7天磅體重1次，并記錄。B.特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。C.單位：公斤（kg）。身高：A.記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。B.單位：厘米（cm）。藥物過敏欄：患者的藥物、食物過敏史記錄于三測單入院當日藥物過敏欄內(nèi)；入院后的藥物、食物過敏

6、記錄于當日欄內(nèi)，遇多種藥物過敏時可縱向書寫。（二）（二）護理記錄單記錄單：1、適用范圍：①病重、病?；颊?；②病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2、楣欄部分：楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。3、填寫內(nèi)容：⑴意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。⑵體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。⑶脈搏：單位為次分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填