2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、YAG淚道激光成型術(shù),北京同仁眼科中心 李納,淚道的解剖,淚小點有很強的擴張能力,可達直徑1mm.淚小管與淚總管匯合處可發(fā)生狹窄,可變換方向插管.鼻淚管:上端與淚囊相接,下端開口于下鼻道外側(cè)壁,為一管狀裂隙,成人直徑約為4mm,兒童約為2mm,鼻淚管上端約12.4mm行于骨性管腔內(nèi),其下約5.3mm行于鼻腔外側(cè)壁黏膜部分。,淚道激光手術(shù)原理,熱效應(yīng) 軟

2、組織、骨組織 凝固、汽化 止血和除去病變組織,,,,YAG激光的特點,波長長功率大便于連續(xù)和脈沖運行光傳導(dǎo)性能好對周圍組織損傷不大,淚道手術(shù)常用激光,Nd:YAG激光:波長為1064nm近紅外線,。一般常用的YAG激光機波長1064nm,功率5~30W,脈沖頻率10~50Hz,光纖直徑0.3mm。KTP/YAG激

3、光:采用磷酸氧肽鉀非線性倍頻晶體將1064nmYAG激光倍頻為532nm的可見綠光。應(yīng)用Q開關(guān)技術(shù)把連續(xù)的激光調(diào)制成具有很窄脈沖寬度的脈沖輸出。一般常用的KTP激光機波長532nm,功率8~10W,脈沖寬度100~150ns,脈沖頻率3000~5000Hz,照射時間2~8s,光纖直徑0.3~0.6mm。,淚道激光成型術(shù)的優(yōu)點,無傷口創(chuàng)傷小同時有止血作用費用低不損傷眼鼻部的解剖結(jié)構(gòu),淚道阻塞部位及原因,淚點狹窄或阻塞 淚小

4、管阻塞 淚囊和鼻淚管阻塞 鼻淚管下端開口阻塞 (炎癥、損傷、腫瘤、臨近組織的病變),淚道阻塞的檢查方法,裂隙燈對淚小點的檢查淚道沖洗淚囊碘油造影,淚道激光成型術(shù)(疏通術(shù)),適應(yīng)癥:生理解剖結(jié)構(gòu)完整的阻塞禁忌癥:生理解剖結(jié)構(gòu)受到破壞的阻塞,淚道激光成型術(shù),儀器準(zhǔn)備 淚道空心探針:與8~9號腰椎穿刺針類 似,頭端圓鈍。 常規(guī)淚道探通沖洗器材 淚道支撐物

5、 藥品: 慶大,地塞米松,麻黃素等。,過程,麻醉的選擇(1)常規(guī)1%的卡因棉片至于內(nèi)眥部,進行表麻,同時可向淚道內(nèi)少量注射。(2)對于較敏感的患者可用1%利多卡因行滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。,手術(shù)方法,手術(shù)可采取半坐位,靠于治療椅上,麻醉成功后,進行淚道沖洗,清除淚道內(nèi)的贓物,探針探試淚道,以明確阻塞部位。以淚點擴張器充分?jǐn)U張淚小點,而后插入特制的淚道套管針,當(dāng)?shù)竭_阻塞部位時,抽出針?biāo)?,插入激光的?dǎo)光纖維,在發(fā)射激光的

6、同時,將空心探針及導(dǎo)光纖維作為整體在淚道內(nèi)做上下運動,直到淚道內(nèi)的阻塞物消失為止。抽出激光的導(dǎo)光纖維,將空心探針退至阻塞點上方,生理鹽水沖洗,激素抗生素藥水沖洗,徹底清除淚道內(nèi)的分泌物和血凝塊,而后淚道內(nèi)留置粘彈性物質(zhì)后拔除空心探針,插入淚道支撐物。,淚道內(nèi)滯留藥物的選擇,典必殊眼膏,可防止再次阻塞。透明質(zhì)酸鈉,為酸性粘多糖,將其置留于激光術(shù)后的淚道中,使之貼附創(chuàng)面,隔離創(chuàng)面,2~3天排空,為淚道上皮的修復(fù)提供時間和空間。素高睫療眼

7、膏,促進愈合。殼聚糖,為N-乙酰葡萄糖多聚體,有促進上皮細胞生長,抑制成纖維細胞生長,促進血液凝固等作用,同時又是一個良好的生物屏障。它可以自行降解,在組織停留時間超過3周,細菌培養(yǎng)有抑制細菌生長的作用。絲裂霉素,抑制細胞增殖,防止淚道黏膜水腫及阻塞。濕潤燒傷膏,淚道內(nèi)支撐物的選擇:,留置淚道支撐物可起到分開創(chuàng)面,避免粘連;擴張淚道,避免瘢痕痙攣的作用。但長期留置可引起淚道內(nèi)壁上皮細胞肉芽增生,抑制創(chuàng)面上皮細胞修復(fù),淚點撐開,淚小

8、管括約肌遲緩無力。所以支撐物的材質(zhì)選擇和放置時間應(yīng)靈活掌握。硅膠管,硬膜外麻醉導(dǎo)管,,不同阻塞部位的操作要點,淚點閉鎖或其上有贅生物覆蓋:對于淚點閉鎖者,應(yīng)確定淚點位置,它是處于乳頭最高處,正常淚點是缺乏血管的,確定正確的淚點位置后,可直接用光纖對準(zhǔn)淚點所在部位,發(fā)射激光,射擊深度1.5mm左右即可,而后用淚點擴張器擴大射擊孔和淚小管,如能順利進入淚小管,說明手術(shù)成功。對于贅生物覆蓋者,以光纖直接對準(zhǔn)贅生物進行汽化即可。,淚小管阻塞

9、,由于瘢痕的作用淚小管發(fā)生彎曲,在探通時應(yīng)將下瞼向顳側(cè)繃緊,而后插入光纖汽化阻塞部位,不致形成假道。,鼻淚管阻塞,正確掌握淚道探通要領(lǐng),在探針抵達阻塞部位時,插入光纖進行常規(guī)激光發(fā)射,一般成功率較高,并發(fā)癥不多。在激光淚道成型完畢后,常規(guī)放入淚道支撐物,淚道支撐物一般為乳膠管或塑料管,在放置時要加入金屬探心,金屬探心的長短與外面的塑料管要極其般配,如金屬探心過長,探心刺入淚道黏膜,如探心過短,塑料管的前端彎曲,兩者均影響支撐物的順利放置

10、。,術(shù)后處理,淚道沖洗 局部點藥淚道擴張,并發(fā)癥,假道形成出血淚小點受損(最主要,預(yù)防?),影響效果的主要因素,淚囊有膿:激光形成的通道較原淚道狹窄,炎性反應(yīng)易刺激組織水腫、增生,從而形成新的阻塞。激光用量過大:雖然激光對組織的損傷較小,但過量的激光仍會加重組織的水腫,所以手術(shù)應(yīng)掌握擊穿即可。慢性鼻炎:有炎癥的鼻黏膜容易阻塞鼻淚管開口,且炎癥可逆行波及淚道,大大降低成功率。,鼻內(nèi)窺鏡下激光淚囊鼻腔造孔術(shù),優(yōu)點,對小淚

11、囊患者可提高吻合成功率,因術(shù)中充分切除淚囊內(nèi)側(cè)壁,放置擴張管,可有效的防止瘢痕攣縮造成的造孔口封閉。手術(shù)失敗后復(fù)發(fā)的淚囊炎,由于淚囊變性,其周圍組織瘢痕多,與相鄰組織致密粘連,組織層次紊亂,出血多,鼻外吻合困難,而鼻內(nèi)手術(shù)較為簡單易行,手術(shù)只需切除淚囊內(nèi)壁的瘢痕,放置擴張管即可取得滿意的效果。合并鼻部疾患,例如鼻中隔嚴(yán)重偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎等影響手術(shù)操作,又易造成造孔口粘連閉塞,鼻內(nèi)手術(shù)在吻合淚囊的同時,可一并將鼻腔

12、疾患進行治療。IEDCR損傷小、并發(fā)癥少,不損傷內(nèi)眥部血管和韌帶,在鼻腔內(nèi)手術(shù)以鉤突為安全后界,可避免眶內(nèi)損傷。同時鼻內(nèi)手術(shù)不留皮膚瘢痕。,手術(shù)適應(yīng)癥,鼻淚管阻塞、傳統(tǒng)的鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗。,激光類型,YAG激光、KTP激光、鈥激光,術(shù)后處理,局部給予激素及抗生素藥水,麻黃素收縮鼻腔止血,全身口服激素抗生素。內(nèi)窺鏡下清理鼻腔內(nèi)分泌物、血痂及肉芽等,檢查硅膠管位置是否正常。經(jīng)上淚小點沖洗淚道,至造孔口周圍完全上皮化、無肉芽,沖洗無

13、阻力方可拔管。,淚囊鼻腔吻合術(shù),麻醉充分得到病人的良好配合,麻醉充分,病人術(shù)中安靜,心率、血壓平穩(wěn),會使術(shù)中出血減少,提高手術(shù)的成功率。所以術(shù)前鼻腔內(nèi)放置2%利多卡因+0.1%腎上腺素沙條,一方面麻醉鼻黏膜,同時止血,但是有些麻醉沙條放置不到位,起不到應(yīng)有的效果。放置鼻沙條時應(yīng)將其置于內(nèi)眥韌帶下緣的中鼻道內(nèi),并盡量向外上方壓緊。用2%利多卡因+0.1%腎上腺素作淚囊區(qū)皮下浸潤麻醉,滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)的浸潤麻醉,每處用藥量為1

14、~2ml。可獲得良好的麻醉效果,術(shù)中病人安靜。,解剖清楚正確選擇切口,淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)切口的選擇非常重要,如果選擇正確可避免傷及內(nèi)眥動靜脈所致的出血,同時良好的切口位置也為后期行淚囊黏膜和鼻黏膜的縫合創(chuàng)造有利條件。淚囊位于眼眶內(nèi)下方淚前嵴后的淚囊隱窩內(nèi),其上方有內(nèi)眥韌帶覆蓋,鼻側(cè)有內(nèi)眥動靜脈,故最好的手術(shù)切口應(yīng)為內(nèi)下眶緣鼻側(cè)5mm上起內(nèi)眥韌帶上(下)緣,順眶緣弧度自然向顳下延伸,長度約為1.5cm。,正確使用器械有效止血是手術(shù)成功的

15、一半,淚囊撐開器不但可以撐開組織暴露術(shù)野,同時它亦有止血功能,所以隨手術(shù)的不斷深入,淚囊撐開器的位置也應(yīng)隨之內(nèi)移,利用其撐開組織的張力壓迫止血。術(shù)中建議使用紗布壓迫止血,避免棉球止血,因一旦遇到大出血,棉球被血液浸濕后很難與組織區(qū)分,容易遺留在傷口內(nèi),造成不必要的麻煩。,認(rèn)準(zhǔn)淚前嵴術(shù)中將其徹底去除,自建議的皮膚切口位置切開皮膚,分離皮下組織可見到白色粗大的內(nèi)眥韌帶,其附著處的下方為淚前嵴,其上有淚上切跡,于切跡上切開骨膜,將其連同淚囊一

16、起剝離淚囊窩。刺破篩骨紙板,用乳突咬骨鉗將篩骨紙板破孔上方的淚前嵴組織咬除,形成骨窗,大小約為1.0×1.0cm。篩骨紙板破孔下方為篩竇,血管豐富,手術(shù)時不要刺激此區(qū),以免引起大出血。有些病人會出現(xiàn)篩竇前移,其表現(xiàn)為咬開一層厚實堅硬的骨壁后,仍有一層較薄的骨壁緊貼鼻黏膜,要將其輕柔剝離,避免傷及鼻黏膜,直到暴露灰紫色的完整的鼻黏膜。此時可放置唯一的一個腎上腺素棉片,收縮鼻黏膜止血,而后進行淚囊部分的操作,養(yǎng)成良好的習(xí)慣,在黏膜

17、吻合前將棉片取出。,探針一定要插入淚囊,協(xié)助真正打開淚囊,插入探針前沖洗淚道,去除分泌物和阻塞物,以免探針插入假道,在感到探針接觸鼻骨時,探針到達淚囊,用探針頂起淚囊鼻側(cè)壁,將淚囊“H”型切開,切口要盡量大,使其上下端盡量不留死腔,切開后要看到光滑的淚囊黏膜和淚總管開口。根據(jù)切開的淚囊形態(tài),調(diào)整鼻粘膜的切開位置,使兩者很好的對應(yīng)。纖維標(biāo)志物,術(shù)中應(yīng)急小對策,記住所有的損傷和出血均有術(shù)者的激惹造成,因此手術(shù)操作要輕柔,看準(zhǔn)后再動手。如

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