06眼科學(xué)--視光學(xué)

1、1,07眼科學(xué) 眼視光學(xué),河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 趙大虹,2,眼球,眼球如同一臺照相機(jī),3,應(yīng)用解剖,1、眼的屈光系統(tǒng)： 眼屈光系統(tǒng)是由角膜、房水、晶狀體和玻璃體組成的一組復(fù)合透鏡組成。 眼的屈光是指外界物體經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)的折射，在視網(wǎng)膜上黃斑中心凹聚焦形成清晰的像。,4,眼屈光狀態(tài) = 屈光力大小+ 眼軸長度；

2、 單位用屈光度（D）表示，角膜屈光系統(tǒng)（角膜及房水）為43.05D，晶狀體屈光系統(tǒng)（晶狀體和玻璃體）為19.11D。 眼球總屈光力在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下為58.64D，最大調(diào)節(jié)為70.57D,5,眼調(diào)節(jié)的重要解剖功能,晶狀體彈性和睫狀肌功能調(diào)節(jié)機(jī)制：看近目標(biāo)時環(huán)形睫狀肌收縮、睫狀冠所形成的環(huán)縮小，晶狀體懸韌帶松弛、晶狀體變凸、曲率增加，眼的屈光力增強(qiáng)。,6,7,眼的調(diào)節(jié)(accommodation) 眼的集

3、合(convergence),眼的調(diào)節(jié)(accommodation) 改變眼的屈光力將來自近處散開光線聚焦在視網(wǎng)膜上的功能稱為眼球的調(diào)節(jié)。眼的集合(convergence) 雙眼注視遠(yuǎn)處目標(biāo)時，兩眼視軸平行，調(diào)節(jié)呈松弛狀態(tài)，當(dāng)注視近處目標(biāo)時眼需要動用調(diào)節(jié)，為保持雙眼單視，兩只眼的視軸需要內(nèi)轉(zhuǎn)即集合。 正視眼的集合與調(diào)節(jié)是相互協(xié)調(diào)的，而非正視眼的這種集合與調(diào)節(jié)是不協(xié)調(diào)的如視

4、力疲勞、斜視。,8,正視眼(Emmetropia),當(dāng)眼調(diào)節(jié)靜止時，外界的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為正視。,9,非正視眼 emmetropia即屈光不正（ refraction error ）,當(dāng)眼調(diào)節(jié)靜止時，外界的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后沒有在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦,這種屈光狀態(tài)稱為非正視。,10,老視（Presbyopia）,是指年齡所致的生理性調(diào)節(jié)減弱，從40～45歲開始晶狀體硬化，彈

5、性下降，睫狀肌的功能減弱，調(diào)節(jié)功能減弱，閱讀或近距離工作發(fā)生困難,稱為老視。隨年齡增長漸加重，可產(chǎn)生眼疲勞癥狀,老視是一種生理現(xiàn)象，原有屈光狀態(tài)決定老視癥狀出現(xiàn)的遲旱。治療上用凸鏡片補(bǔ)償調(diào)節(jié)，一般規(guī)律：正視眼45歲時需+1.50D，50歲需+2.00D，60歲需+3.00D，>60歲不再增加。,11,近視眼 Myopia,近視眼患病率 近視眼是世界范圍內(nèi)最常見的眼部異常之一。在我國青少年近視眼的平均患病率

6、達(dá)33.6%，13-15歲達(dá)30%，16-18歲達(dá)40%，>18歲50%。 在美國驗(yàn)光檢查費(fèi)1億美元/年，配鏡費(fèi)>1.5億美元/年。目前特別關(guān)注學(xué)齡前兒童時期近視眼的發(fā)生率<2%，其特點(diǎn)是有家族史、發(fā)展較快，可進(jìn)行性發(fā)展成為高度近視，屬于病理性改變過程。,12,近視眼定義,當(dāng)眼在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)，平行光線進(jìn)入眼的屈光聚焦在視網(wǎng)膜之前。近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一點(diǎn)調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，所形成的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜之前，在

7、視網(wǎng)膜上形成一個彌散環(huán),看遠(yuǎn)處目標(biāo)模糊不清。,13,近視眼分類,按屈光成分類 （1）軸性近視：眼球前后徑過長，屈光力正常，(2)屈折性近視：1)曲率性近視：角膜或晶狀體彎曲度過強(qiáng)；2)屈光指數(shù)性近視：晶狀體屈光指數(shù)增加。按近視程度分類：(1)輕度近視：－6.00D。與年齡相關(guān)的分類（1）早發(fā)性近視:：最常見，6-15歲發(fā)病，近視的度數(shù)持續(xù)增進(jìn) 近20歲才穩(wěn)定。（2）遲發(fā)性近視：17歲以后發(fā)病，速度不快。,14,近視眼病因,具

8、有二百多年的研究歷史，但是病因仍然不清楚，為多種因素所致。遺傳因素：遺傳傾向(高度近視是屬于常染色體隱性遺傳,中低度近視為多基因遺傳)。發(fā)育因素：在正常嬰幼兒時期為生理性遠(yuǎn)視+1.00~+2.50D，5~6歲眼部的發(fā)育達(dá)到正常成人水平，其遠(yuǎn)視度數(shù)是隨著年齡的增加而降低的，是向著正視化的方向發(fā)展的。如果眼部發(fā)育過度，與年齡不相符可能產(chǎn)生近視眼。外 因：用眼問題：持續(xù)近距離，加上環(huán)境不良因素。,15,近視眼臨床表現(xiàn),遠(yuǎn)視力減

9、退，近視力正常；由于調(diào)節(jié)與集合不協(xié)調(diào)所致可伴有輕度視力疲勞或眼位偏斜。眼軸變長，眼球突出；眼底呈高度近視退行性改變?nèi)缃暬⌒伟?、豹紋狀眼底、黃斑部出血或新生血管膜，不規(guī)則萎縮斑，或圓形黑色斑，F(xiàn)uchs斑。嚴(yán)重者后極部限局性擴(kuò)張?jiān)斐伸柲ず笃咸涯[，甚至周邊部視網(wǎng)膜變性、裂孔，網(wǎng)脫；玻璃體液化、混濁和后脫離。,16,近視眼治療原則,驗(yàn)光配鏡： 配鏡原則:是獲得正常視力的最低度數(shù)凹鏡片圖。如果過度矯正則產(chǎn)生調(diào)節(jié)過強(qiáng)

10、可出現(xiàn)視力疲勞。注意：一般近視度數(shù)>-3.00D應(yīng)持續(xù)戴鏡，不贊成時摘時戴。高度近視者定期散瞳查眼底、眼球B超，避免劇烈運(yùn)動。屈光手術(shù)矯正近視包括角膜屈光手術(shù)、眼內(nèi)屈光手術(shù)、鞏膜屈光手術(shù)。注意用眼衛(wèi)生，防止近視加深過快。,17,實(shí)驗(yàn)性近視眼的研究,包括實(shí)驗(yàn)性近視眼動物模型的建立及完善，形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理生化、病理改變，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)性近視外周機(jī)制和中樞機(jī)制…..。 目前重點(diǎn)研究方向是近視眼發(fā)病機(jī)理的研究如靈長類動物近視眼模

11、型，光學(xué)離焦等環(huán)境因素。,18,遠(yuǎn)視眼  Hyperopia,定義：眼調(diào)節(jié)放松時，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦于視網(wǎng)膜之后。遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后，為虛焦點(diǎn)。,19,遠(yuǎn)視示意圖,20,遠(yuǎn)視眼分類,1.按屈光成分 (1)軸性遠(yuǎn)視：       眼軸短最常見，正常初生嬰兒眼軸短幾乎都是遠(yuǎn)視，生理性遠(yuǎn)視的屈光度一般為+1.00~+2.00D，隨著發(fā)育眼球漸變長,

12、到成年成為正視或接近正視。 (2)屈光性遠(yuǎn)視：包括扁平角膜導(dǎo)致曲率性遠(yuǎn)視或者屈光指數(shù)性遠(yuǎn)視；無晶狀體眼或晶狀體全脫位導(dǎo)致高度遠(yuǎn)視。2.按遠(yuǎn)視程度 (1)輕度遠(yuǎn)視+5.00D。,21,遠(yuǎn)視眼臨床表現(xiàn),視力：看遠(yuǎn)或看近都需要運(yùn)用調(diào)節(jié)。輕度遠(yuǎn)視中遠(yuǎn)近視力多為正常。中高度遠(yuǎn)視中近視力差或遠(yuǎn)近視力均不正常（顯性遠(yuǎn)視）。視力疲勞：主要自覺癥狀、伴有慢性結(jié)膜炎、瞼腺炎。眼球各部分較小，晶狀體大小基本

13、正常，前房淺、眼底視盤較小、較紅甚至為假性視乳頭炎。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：重要的發(fā)病因素一是未矯正的中高度遠(yuǎn)視，產(chǎn)生過度調(diào)節(jié)同時伴有過度集合，二是融合性外展功能不足。,22,遠(yuǎn)視眼的診斷要點(diǎn),遠(yuǎn)視眼             輕度        

14、;   中度                 高度屈光度            +5.00D臨床表現(xiàn)  

15、60;       動用調(diào)節(jié)      過度調(diào)節(jié)集合          減少調(diào)節(jié)              

16、    視力好        視力疲勞               視力差         &

17、#160;                                 內(nèi)斜視弱視 &#

18、160;             弱視  與年齡相關(guān)        40歲 無癥狀        閱讀癥狀   

19、 加重早花   顯性遠(yuǎn)近戴鏡,,,,23,遠(yuǎn)視眼治療,治療原則：用凸透鏡矯正，<40歲必須散瞳驗(yàn)光。輕度、中度遠(yuǎn)視伴有視力疲勞和內(nèi)斜視應(yīng)戴鏡，無癥狀一般不需矯正。中高度遠(yuǎn)視  充分散瞳驗(yàn)光、戴鏡矯正，提高視力、治療內(nèi)斜視或弱視。要求高者可行準(zhǔn)分子激光治療。,24,散光 Astigmatism,定義： 眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最

20、小彌散斑的屈光狀態(tài)。 由于眼球各徑線的屈光力不同,平行光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜形成焦點(diǎn)而形成焦線的一種屈光狀態(tài)。,25,散光及其矯正,26,散光病因與分類,角膜各徑線的曲率半徑大小不一致， 主要原因：水平及垂直兩個主徑線的曲率半徑差別最大。,27,臨床分類,規(guī)則散光：最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直 順規(guī)散光：最大屈光力主子午線在90°±30° 逆規(guī)散光：最

21、大屈光力主子午線在180°±30° 斜向散光：不規(guī)則散光,28,規(guī)則散光,單純近視散光：一個主徑線為正視，另一主 徑線為近視 單純遠(yuǎn)視散光：一個主徑線為正視，另一主徑線為遠(yuǎn)視 復(fù)性近視散光：兩個互相重直的主徑線均為近視 復(fù)性遠(yuǎn)視散光：兩個互相垂直的主徑線均為遠(yuǎn)視 混合散光：一個主徑線為近視，另一個與其垂直的主徑線為遠(yuǎn)視,29,不規(guī)則性散光,圓錐角膜角膜緣切口手術(shù) 角膜外傷翼狀

22、胬肉屈光手術(shù)后等,30,散光的臨床表現(xiàn),視物模糊：    看遠(yuǎn)看近均不清楚,高度散光視力明顯減退眼疲勞 ：低度散光者較明顯不正常的頭位：    瞇眼視物,31,散光的治療,規(guī)則散光 ：全部矯正不規(guī)則散光 ：用角膜接觸鏡矯正，視覺效果較好。準(zhǔn)分子激光：,32,屈光參差 Anisometropia,屈光參差：是指雙眼屈光狀態(tài)（性質(zhì)或度數(shù)）不等，>2.50D，雙

23、眼物像大小不等-融合困難。,,,右眼,左眼,33,屈光參差的臨床表現(xiàn),輕度可無癥狀視力疲勞和視力低下交替視力 看遠(yuǎn)時用遠(yuǎn)視眼，看近時用近視眼屈光參差大者，弱視或斜視 頭痛伴不同程度的消化道癥狀 惡心 嘔吐等,34,屈光參差的治療,戴鏡能適應(yīng)者應(yīng)予充分矯正，經(jīng)常戴鏡準(zhǔn)分子激光：硬性接觸鏡（Rigid Gas Permeable RGP）,35,RGP,戴框架眼鏡不能適應(yīng)者,試戴角膜接觸鏡，特別是硬性接觸鏡（Rigi

24、d Gas Permeable RGP）。RGP鏡片優(yōu)點(diǎn)：對成像放大率影響較小,視野較大, 視覺質(zhì)量好（視網(wǎng)膜成像質(zhì)量好），透氣性好，對角膜生理影響小，矯正角膜散光能力較好（2~3D），壽命比軟鏡長2~3倍。適用于高度近視或屈光參差較大者及某些特殊職業(yè)者。        RGP鏡片缺點(diǎn)：初戴時舒適度比較差，適應(yīng)時間比軟鏡長，配驗(yàn)要求高，鏡片護(hù)理要求多。RGP配戴

25、人群：在美國15%、日本40%、我國僅<1%。RGP不合適人群：沙眼、角膜病變、干眼癥、過敏性結(jié)膜炎，無法保證規(guī)范清洗處理鏡片者或醫(yī)從性差者。,36,屈光檢查方法,主觀檢查法：直接試鏡片法，(顯然驗(yàn)光法)，適應(yīng)癥于40歲以上的患者。客觀檢查法：檢影，綜合驗(yàn)光儀或電腦驗(yàn)光儀。首先用睫狀肌麻痹劑進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，常用睫狀肌麻痹劑是1%阿托品眼膏3次/日連續(xù)3天，2%后馬托品眼藥水5次，新型散瞳劑（復(fù)方托品酰胺）5分鐘一次連續(xù)6次。注

26、意：目前對于7歲以下兒童、內(nèi)斜視、疑有中高度遠(yuǎn)視者強(qiáng)調(diào)必須用1%Atropine 眼膏（或水）散瞳驗(yàn)光。,37,高度近視的眼底改變（Fuchs氏斑）,38,高度近視的眼底改變（高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮）,39,醫(yī)學(xué)驗(yàn)光———配眼鏡的革命性進(jìn)步,驗(yàn)光和配鏡的過程及結(jié)果必須以保護(hù)和促進(jìn)眼健康為目標(biāo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)（病史采集、眼科檢查、視光學(xué)檢測等）進(jìn)行眼視光學(xué)狀態(tài)評估（驗(yàn)光）和矯治（配鏡）。 醫(yī)學(xué)驗(yàn)光步驟：包括主觀驗(yàn)光、客觀驗(yàn)光、雙眼平

27、衡測試，屈光度試戴等，特殊患者還有立體視、融合功能、隱斜及調(diào)節(jié)幅度等測試。制鏡也有18項(xiàng)科學(xué)流程，尤其是確定軸位和光學(xué)中心點(diǎn)更要精確 。,40,41,屈光手術(shù),包括角膜屈光手術(shù)眼內(nèi)屈光手術(shù)鞏膜屈光手術(shù),兩種上皮的修復(fù)示意圖,42,角膜屈光手術(shù),放射狀角膜切開術(shù)（RK）準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK ）準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）上皮角膜切割激光矯視術(shù) （Epi-LAS

28、IK）LASUK,43,PRK LASIK,,準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK),準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK),44,PRK,45,LASIK,46,LASEK 上皮瓣下角膜磨鑲術(shù),47,眼內(nèi)屈光手術(shù),一種是在有晶狀體的眼人內(nèi)再植人人工晶體的新方法。目前常用的有晶體眼人工晶體類型：后房型、前房型、虹膜支撐三種。適應(yīng)癥：近視眼大于－12.00D及遠(yuǎn)視大于＋5.00D，年齡20－50歲，前房深度>2.8mm 房角&

29、gt;30°，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)>2200/mm2，角膜薄、無色素膜炎史者。較常見的并發(fā)征：白內(nèi)障、IOL偏中心、色素膜炎等。 另一種是摘除晶狀體（白內(nèi)障、透明晶狀體），植入人工晶狀體的眼內(nèi)屈光手術(shù)。,48,眼內(nèi)屈光手術(shù),49,50,51,52,53,54,55,56,鞏膜屈光手術(shù),后鞏膜加固術(shù)原理：因近視眼度數(shù)發(fā)展的病理基礎(chǔ)是眼球的病理性擴(kuò)張，眼軸病理性增長，使近視度數(shù)不斷加深。而后鞏膜加固術(shù)是應(yīng)用人體的鞏膜、硬腦

30、膜材料植入眼球的后部，植入的材料與眼球后壁粘連在一起，有效地限制了眼球的擴(kuò)張，阻止了眼球的延長，促進(jìn)了鞏膜新生血管的形成，加強(qiáng)眼部的血液循環(huán)，從而達(dá)到控制近視度數(shù)發(fā)展的目的。,57,鞏膜屈光手術(shù) ——后鞏膜加固術(shù),目的：阻止或緩解近視的發(fā)展；降低近視眼并發(fā)癥發(fā)生的概率；改善眼底的血液循環(huán)。 適應(yīng)癥：早期發(fā)生性近視，年齡大于五歲，近視大于300度，每年進(jìn)展100度者；青少年進(jìn)展迅速的進(jìn)行