醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表

1、——0—附件2醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售類型□自建類□入駐類姓名身份證件類型證件號(hào)電話傳真電子郵件聯(lián)系人企業(yè)名稱住所社會(huì)信用代碼經(jīng)營場(chǎng)所或生產(chǎn)場(chǎng)所庫房地址主體業(yè)態(tài)（可多選）□醫(yī)療器械生產(chǎn)□醫(yī)療器械批發(fā)□醫(yī)療器械零售□醫(yī)療器械批零兼營醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證或備案憑證編號(hào)互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書編號(hào)（自建類必填）經(jīng)營范圍法定代表人主體信息企業(yè)負(fù)責(zé)人網(wǎng)站名稱網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名網(wǎng)站信息（自建類）網(wǎng)站域名—1——網(wǎng)站IP地址服

2、務(wù)器存放地址非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證編號(hào)醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)名稱醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案憑證編號(hào)入駐醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)信息（入駐類）本單位承諾填報(bào)信息全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售活動(dòng)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日填表說明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，號(hào)內(nèi)容為必填項(xiàng)目，其他不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、社會(huì)信