醫(yī)療器械出口備案表

1、醫(yī)療器械出口備案表備案編號：蘇常械出口備備案編號：蘇常械出口備2015號生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)地址生產(chǎn)地址是否具有生產(chǎn)許可證是否具有生產(chǎn)許可證或者備案或者備案生產(chǎn)許可生產(chǎn)許可備案編號備案編號是否具有第三方認(rèn)證是否具有第三方認(rèn)證第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式聯(lián)系方式出口產(chǎn)品名稱出口產(chǎn)品名稱是否境內(nèi)注冊是否境內(nèi)注冊備案備案注冊號注冊號備案號備案號出口企業(yè)名稱出口企業(yè)名稱出口企業(yè)地址出口企業(yè)地址銷往國家（地區(qū)）銷往國家（地區(qū)）是否

2、境外委托境內(nèi)生產(chǎn)是否境外委托境內(nèi)生產(chǎn)是否獲準(zhǔn)境外上市是否獲準(zhǔn)境外上市境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)地址境外委托企業(yè)地址出口合同編號出口合同編號出口合同期限出口合同期限產(chǎn)品規(guī)格產(chǎn)品規(guī)格包裝規(guī)格包裝規(guī)格出口數(shù)量出口數(shù)量本企業(yè)承諾保證所生產(chǎn)出口的醫(yī)療器械符合進(jìn)口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資本企業(yè)承諾保證所生產(chǎn)出口的醫(yī)療器械符合進(jìn)口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法

3、律責(zé)任。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日備案部門（公章）：備案部門（公章）：備案日期：備案日期：年月日填表說明：1.生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)于產(chǎn)品出口前，填寫本表常州市食品藥品監(jiān)督管理部門備案。2.本表按實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。3.本表一式三份，經(jīng)備案部門蓋章后，市、區(qū)食藥監(jiān)部門、生產(chǎn)企業(yè)各一份。醫(yī)療器械出口備案表備案編號：蘇常械出口備備案編號：蘇常械出口備2015號生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)地址生產(chǎn)地址是否

4、具有生產(chǎn)許可證是否具有生產(chǎn)許可證或者備案或者備案生產(chǎn)許可生產(chǎn)許可備案編號備案編號是否具有第三方認(rèn)證是否具有第三方認(rèn)證第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式聯(lián)系方式出口產(chǎn)品名稱出口產(chǎn)品名稱是否境內(nèi)注冊是否境內(nèi)注冊備案備案注冊號注冊號備案號備案號出口企業(yè)名稱出口企業(yè)名稱出口企業(yè)地址出口企業(yè)地址銷往國家（地區(qū)）銷往國家（地區(qū)）是否境外委托境內(nèi)生產(chǎn)是否境外委托境內(nèi)生產(chǎn)是否獲準(zhǔn)境外上市是否獲準(zhǔn)境外上市境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)名稱境外委托企業(yè)地址

5、境外委托企業(yè)地址出口合同編號出口合同編號出口合同期限出口合同期限產(chǎn)品規(guī)格產(chǎn)品規(guī)格包裝規(guī)格包裝規(guī)格出口數(shù)量出口數(shù)量本企業(yè)承諾保證所生產(chǎn)出口的醫(yī)療器械符合進(jìn)口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資本企業(yè)承諾保證所生產(chǎn)出口的醫(yī)療器械符合進(jìn)口國（地區(qū)）的要求，所提交的全部備案資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日備案部門（公章）：備案部門（公章）：備案日