優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程的pdca

1、優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程的優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程的PDCAPDCA隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大醫(yī)?；颊叩臐M意率成為衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)院的考核內(nèi)容之一，而醫(yī)?；颊邔?duì)于結(jié)算準(zhǔn)確和速度的要求也是滿意率調(diào)查的重要考量。本文借助國家衛(wèi)計(jì)委倡導(dǎo)“改善醫(yī)療服務(wù)擂臺(tái)賽”的東風(fēng)，在醫(yī)院醫(yī)保辦內(nèi)部開展PDCA循環(huán)，旨在優(yōu)化流程，提高效率，從每個(gè)細(xì)節(jié)做起，推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)改善。問題聚焦問題聚焦〉〉〉〉2014年底，住院處結(jié)算人員向我科提出醫(yī)保審核清單更改過多過頻繁，計(jì)算錯(cuò)誤過

2、多，導(dǎo)致收費(fèi)處醫(yī)保結(jié)算部門“重結(jié)率”高，增加工作量和失誤比率。醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)包括：臨床醫(yī)師醫(yī)囑核對(duì)、網(wǎng)絡(luò)員核算、醫(yī)保辦審核以及收費(fèi)處結(jié)算。在整個(gè)結(jié)算流程中，收費(fèi)處結(jié)算是最末端環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)的變更都會(huì)導(dǎo)致收費(fèi)處的重新結(jié)算。因此，優(yōu)化審核流程，提高醫(yī)保辦“一次審核正確率”，能夠提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算效率和正確率，有效提高醫(yī)保病人滿意度。現(xiàn)狀與原因現(xiàn)狀與原因〉〉〉〉醫(yī)保審核操作規(guī)范是根據(jù)醫(yī)保政策、物價(jià)規(guī)定、醫(yī)政要求和出院診斷做好費(fèi)用的審核，確

3、保為醫(yī)?；颊呒皶r(shí)準(zhǔn)確的結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。在審核時(shí)，醫(yī)保工作人員根據(jù)出院明細(xì)清單和醫(yī)保限適級(jí)別，查核出院診斷、醫(yī)囑明細(xì)、病程記錄必要時(shí)與醫(yī)師和護(hù)士溝通，并將賬目返回臨床，由醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保類別的調(diào)整，由護(hù)士進(jìn)行費(fèi)用明細(xì)的修改，并與患者或家屬再次確認(rèn)遇到患者多次轉(zhuǎn)科，需要多次與各科溝通并且多次返賬調(diào)整。過多環(huán)節(jié)的調(diào)整增加了錯(cuò)誤的幾率，影響了結(jié)算的效率，一定程度上浪費(fèi)人力物力，造成反復(fù)“拉抽屜”現(xiàn)象。為了提高工作效率，醫(yī)保辦全體人員經(jīng)過多次討論，決定

4、對(duì)于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環(huán)。首先，大家采取“腦力激蕩”法，熱烈討論，充分發(fā)言，由記錄人員仔細(xì)梳理影響“一次審核正確率”的各個(gè)因素：一、人的因素1、臨床端(1)電子診斷未能及時(shí)送達(dá)以及電子病歷未及時(shí)填寫，影響審核時(shí)醫(yī)保類別的確認(rèn)。(2)電子診斷證明書寫不全面或不準(zhǔn)確，影響審核時(shí)醫(yī)保類別的確認(rèn)和支付方式的正確選擇。(3)主管醫(yī)師在處理醫(yī)囑時(shí)，不即時(shí)調(diào)好醫(yī)保類別，出院時(shí)統(tǒng)一調(diào)整導(dǎo)致遺漏，反復(fù)重審。(4)網(wǎng)絡(luò)員在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，有費(fèi)

5、用計(jì)錯(cuò)情況，導(dǎo)致出院費(fèi)用二次重審。(5)臨床醫(yī)師對(duì)于醫(yī)保政策不熟悉、意識(shí)淡漠、判斷錯(cuò)誤或存在僥幸心理。2、醫(yī)保辦端一、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員。二、制定目標(biāo)計(jì)劃2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份，每日清單重審平均5.4份，因此重審率高達(dá)11.49%。經(jīng)小組成員討論，制定改進(jìn)后目標(biāo)為8%，也就是“一次審核正確率”要達(dá)到92%。三、改進(jìn)時(shí)間：2015年1月2015年5月小組成員共同討論影響“一次審核正確

6、率”的因素，確定能夠由本部門推動(dòng)且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進(jìn)。一、實(shí)施360度全方位培訓(xùn)利用院內(nèi)醫(yī)務(wù)會(huì)議、內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)積極宣傳通過網(wǎng)絡(luò)程序提示藥品、診療信息利用飛信平臺(tái)和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策針對(duì)特殊政策結(jié)算科室如婦產(chǎn)科建立科內(nèi)微信群便于溝通和協(xié)調(diào)對(duì)于針對(duì)性比較強(qiáng)的政策，跟臨床科主任電話或當(dāng)面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實(shí)施利用早交班時(shí)間進(jìn)行政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由業(yè)務(wù)強(qiáng)的同志傳授經(jīng)驗(yàn)，提高科室成員業(yè)務(wù)能力和溝通

7、技巧。二、針對(duì)計(jì)算錯(cuò)誤率高的問題，改變了運(yùn)行十多年的結(jié)算方式，實(shí)施創(chuàng)新1、取消部分自負(fù)費(fèi)用的計(jì)算，由系統(tǒng)程序處理，這樣減少需要計(jì)算的環(huán)節(jié)，也減少收費(fèi)處核算環(huán)節(jié)，兩個(gè)部門都提高正確率和速度2、計(jì)算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費(fèi)數(shù)倒退反證人工核算是否正確。三、打破“大鍋飯”，實(shí)施績效考核1、科內(nèi)實(shí)施“分科”審核，明確主審和復(fù)審，責(zé)任明確，分工到人。2、根據(jù)工作數(shù)量和質(zhì)量計(jì)算系數(shù)分配獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)勤罰懶，提高了工作積極性。四、針對(duì)“支付

8、方式選擇”困難，采取“主動(dòng)出擊、提前介入”的方式由于醫(yī)生單病種控費(fèi)意識(shí)的淡漠，往往在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用溢出“定額”太多，此時(shí)支付方式的選擇上十分被動(dòng)。我們一方面要加大對(duì)相關(guān)科室“定額付費(fèi)”方式的宣傳力度，使得單病種“控費(fèi)意識(shí)”滲入醫(yī)師觀念一方面盡快介入，通過查看電子病歷和聯(lián)系主管大夫，盡快明確支付方式。為了更好地實(shí)施優(yōu)化方案，科室每周二討論改進(jìn)效果，分析出現(xiàn)新的情況和不能按約定實(shí)施的具體細(xì)節(jié)，適時(shí)修訂方案。例如：在按照工作量分組時(shí)，按照20