醫(yī)療三監(jiān)管臨床用藥合理性核查與判斷方法

1、醫(yī)療三監(jiān)管臨床用藥合理性核查與判斷方法,“三醫(yī)”監(jiān)管裁定判決組 楊勇 主任藥師 （省醫(yī)院）,2,3,4,臨床用藥合理性界定標(biāo)準(zhǔn),處方或醫(yī)囑藥事審核要點(diǎn)及注意事項(xiàng),臨床不合理用藥表現(xiàn)形式及核查要點(diǎn),5,6,針對(duì)臨床不合理用藥相應(yīng)的法律法規(guī)處理規(guī)定,裁定判決組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查提交的突出問題裁定判決意見,目 錄,1,“醫(yī)療三監(jiān)管”制度及工作流程,,“醫(yī)療三監(jiān)管”制度及工作流程,,1,,全稱“醫(yī)療三監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)”，簡(jiǎn)稱“現(xiàn)場(chǎng)核查”，是醫(yī)療

2、三監(jiān)管六項(xiàng)制度中一項(xiàng)重要制度之一。即：組織專業(yè)人員，采取通過實(shí)地查看、查閱病歷和處方、詢問了解等方式，對(duì)醫(yī)療三監(jiān)管采集發(fā)現(xiàn)的疑似問題線索和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作、整改落實(shí)情況等，進(jìn)行客觀公正、實(shí)事求的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)。,,“醫(yī)療三監(jiān)管” 六項(xiàng)制度,現(xiàn)場(chǎng)核查,分級(jí)管理,省級(jí)現(xiàn)場(chǎng)核查專家工作組負(fù)責(zé)對(duì)省衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)管的國(guó)家委在川醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委（局直屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療中心和省管大型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)工作，共計(jì)32家。,省、市、縣級(jí)現(xiàn)場(chǎng)核查專家

3、工作組分級(jí)負(fù)責(zé)本級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門監(jiān)管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)工作。,現(xiàn)場(chǎng)核查—工作流程,人員組成,現(xiàn)場(chǎng)核查,前期準(zhǔn)備,,1.收集相關(guān)材料,2.準(zhǔn)備相關(guān)物資,核查文件、疑似問題線索清單、醫(yī)院自查整改報(bào)告等,自帶筆記本電腦/或請(qǐng)醫(yī)院提供臺(tái)式電腦、核準(zhǔn)人員工作證、執(zhí)法記錄儀等,相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和目錄等,人員回合時(shí)間、具體入場(chǎng)核查時(shí)間、交通食宿等,核查方法,3.準(zhǔn)備參考材料,4.確定相關(guān)事項(xiàng),,2,1,3,5,4,醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)（醫(yī)師/藥

4、師：姓名、專業(yè)、執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱、處方權(quán)限、手術(shù)權(quán)限、相關(guān)培訓(xùn)考核情況）及相關(guān)證件、佐證材料。,核查組確定的相關(guān)處方、門診病歷、住院病歷（紙質(zhì)版或系統(tǒng)電子版）。,醫(yī)院醫(yī)療管理系統(tǒng)（臨床診療、臨床檢驗(yàn)、藥品管理、放射診療、收費(fèi)等）系統(tǒng)等信息管理系統(tǒng)端口、電腦打印機(jī)和協(xié)助人員。,醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物目錄、麻醉和第一類精神藥品目錄、高值耗材目錄,醫(yī)院等級(jí)，本地（本院）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本院藥品及耗材價(jià)格目錄。,核查所需資料或設(shè)備,1、核查疑

5、似問題線索2、醫(yī)師超權(quán)限開具抗菌藥物問題3、醫(yī)師超權(quán)限使用麻醉藥品和精神藥品問題4、高值耗材使用不合理問題5、住院藥品使用不合理問題6、門診藥品金額異常問題,核查內(nèi)容,核查方法,1、疑似問題線索現(xiàn)查采用抽查方式進(jìn)行：（1）某類問題線索數(shù)≤5條的，全部逐一核查；（2）某類問題線索數(shù)>5條的，隨機(jī)抽取原則上不少于5條樣本進(jìn)行核查。隨機(jī)抽取時(shí)盡可能抽取到不同的醫(yī)務(wù)人員或藥品、耗材。,2、現(xiàn)場(chǎng)核查通過實(shí)地查看、查閱病歷和處方

6、、詢問了解等方式進(jìn)行：（1）查閱病歷處方—獲取醫(yī)療信息（2）查詢?nèi)藛T證件—獲取資格信息（3）詢問涉事人員—獲取佐證信息（4）聽取醫(yī)院報(bào)告—獲取自查信息（5）實(shí)地查看核對(duì)—獲取整改信息,一是根據(jù)待核查問題線索中提升的住院病案號(hào)、門診流水號(hào)、就診時(shí)間、科室醫(yī)師姓名、處方開具時(shí)間等信息，調(diào)取相關(guān)病案資料。二是由醫(yī)院提供相應(yīng)的佐證材料（醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)、抗菌藥物目錄、麻醉和第一類精神藥品目錄、高值耗材目錄、醫(yī)院等級(jí)、服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、

7、藥品及耗材價(jià)格）。三是由醫(yī)院提供自查整改報(bào)告。,根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)資料，對(duì)每類問題的各待核查問題線索進(jìn)行逐一核查，確定問題性質(zhì)：一是不合理醫(yī)療行為方面的問題；二是屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)或省監(jiān)管平臺(tái)技術(shù)層面的問題；三是不能認(rèn)定需要裁定研判的疑點(diǎn)問題。,核查方法,,臨床用藥合理性界定標(biāo)準(zhǔn),,2,,合理用藥,經(jīng)濟(jì),有效,安全,適當(dāng),,,,,15,安全、有效、經(jīng)濟(jì) 適當(dāng),①適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證:處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理,并且該藥物治療是安全有

8、效的; ②適當(dāng)?shù)乃幬?藥物的選擇是基于療效、安全性、適宜性和價(jià)格的考慮; ③適當(dāng)?shù)幕颊?無(wú)用藥禁忌證、發(fā)生不良反應(yīng)的 可能性最小、患者能接受 該藥; ④ 適當(dāng)?shù)男畔? 給患者提供與其疾病相關(guān)的、準(zhǔn)確、重要和清楚的信息; ⑤ 適當(dāng)?shù)挠^察: 應(yīng)該恰當(dāng)?shù)赜^察預(yù)料中的和意外的藥物作用。,合理用藥的基本要素,安全處方、醫(yī)囑（安全、有效、經(jīng)濟(jì)）,處方醫(yī)囑審核,調(diào)配處方,患者遵守醫(yī)囑、依從性、正確性,執(zhí)行醫(yī)囑,臨床用藥全過程,用藥種類對(duì)癥用

9、藥量符合患者個(gè)體需要,開藥/配藥/用藥 正確開藥/下醫(yī)囑、正確的配藥/調(diào)配、正確用藥/護(hù)士給藥、患者的配合/依從性,,合理用藥的要求,,合理用藥的過程,醫(yī)師（處方者）藥師（配藥者）護(hù)士（醫(yī)囑執(zhí)行者）輔助性醫(yī)務(wù)人員（檢驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)師等）管理者，患者,,涉及合理用藥的人員,臨床用藥合理性界定標(biāo)準(zhǔn),,臨床不合理用藥表現(xiàn)形式及核查要點(diǎn),,3,,20,用藥不對(duì)癥——無(wú)適應(yīng)證用藥；例如:上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物；用藥目的針對(duì)性不強(qiáng)—

10、—愛用強(qiáng)效、廣譜抗菌藥物；用量不適當(dāng)——過大或過小、療程過長(zhǎng)或過短；用法不適當(dāng)——過度使用輸液或注射劑；不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多——誘發(fā)相互作用；重復(fù)用藥——造成損害；使用非必要的昂貴藥品；按病人要求開藥；,不合理用藥的主要表現(xiàn),21,可能延誤疾病治療或治療失??；可能對(duì)患者造成損害；細(xì)菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào) 產(chǎn)生耐藥性很強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”（如CRE）；浪費(fèi)衛(wèi)生資源，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,不合理用藥后果,核查

11、要點(diǎn),按藥品使用說(shuō)明書推薦的適應(yīng)癥范圍使用藥物，主要是無(wú)指征用藥（倒推：病歷或處方中無(wú)相應(yīng)診斷）,比對(duì)診斷與藥品使用說(shuō)明書中推薦的適應(yīng)癥的適配性；,不合理用藥,核查方法,,比對(duì)治療方案和藥品使用說(shuō)明書推薦的適應(yīng)癥和藥品適應(yīng)癥或功能主治藥物作用適配性；,無(wú)既定治療方案用藥（倒推：病歷中未確定該藥品對(duì)應(yīng)的治療方案）,,,,核查依據(jù)：《處方管理辦法》第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用

12、、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。,比如非感染性疾病使用抗菌藥物；無(wú)目的使用活血化瘀中成藥。,裁定判決組機(jī)構(gòu)管理研判專家工作小組楊勇,核查要點(diǎn),未按照藥品使用說(shuō)明書推薦的劑量和療程使用藥物，隨意改變藥品使用劑量和療程；,比對(duì)醫(yī)囑或處方中藥品使用劑量和療程與藥品使用說(shuō)明書推薦的用法用量適配性。,不合理用藥,核查方法,,,,核查依據(jù)：《處方管理辦法》第六條第九點(diǎn)：藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特

13、殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。,核查要點(diǎn),開具超常規(guī)藥品量超過處方管理辦法等規(guī)定未做說(shuō)明；,比對(duì)藥品醫(yī)囑或門診處方使用量與法規(guī)一般性規(guī)定的適配性，核查超常情況是否有法規(guī)規(guī)定的幾種情形并有注明。,不合理用藥,核查方法,,,,核查依據(jù)：《處方管理辦法》第六條第九點(diǎn)：藥品用法用量應(yīng)

14、當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第十九條 ：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,醫(yī)療三監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)核查臨床用藥合理性方法和技巧,核查要點(diǎn),不具有處方資格或相應(yīng)抗菌藥物、麻醉藥品及第一類精神藥品處方權(quán)限開具藥品處方；,比對(duì)醫(yī)師處方資格或權(quán)限與其使用藥品適配性。,不合理用藥,核查方法,,,,

15、核查依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第十七條　執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。,《處方管理辦法》第十一條 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。,醫(yī)療三監(jiān)管現(xiàn)場(chǎng)核查臨床用藥合理性方法和技巧,裁定判決組機(jī)構(gòu)管理研判專家工作小組楊勇,核查要點(diǎn),不符合臨床用藥原則或配伍禁忌不良反應(yīng)使用藥品；,比對(duì)藥品臨床

16、使用指導(dǎo)原則和藥品使用說(shuō)明書推薦的配伍禁忌、不良反應(yīng)適配性。,不合理用藥,核查方法,,,,核查依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十七條 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在做好觀察與記錄的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門和醫(yī)療管理部門，并按規(guī)定上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門。,,處方或醫(yī)囑藥事審核要點(diǎn)及注意事項(xiàng),,4,,第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：,規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏

17、試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。,形式審核：即對(duì)處方的合法性與完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)，既處方的自然項(xiàng)目；,,處方審核,質(zhì)量審核：即對(duì)處方的合理性及科學(xué)性進(jìn)行審核；,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；患者的門診號(hào)、就診科室、姓名、性別、年齡、臨床診斷是否填寫完整；處方醫(yī)師姓名（簽名或蓋章）、代碼；處

18、方藥品金額是否正確；麻醉藥品、第一類精神藥品的處方還應(yīng)包括患者的身份證號(hào)碼，代辦人的姓名及身份證號(hào)碼；處方所開具的藥品、藥品數(shù)量等是否符合相關(guān)法律法規(guī)的要求；開具的處方日期，處方期限的有效性。,藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、是否書寫完整正確、是否符合規(guī)定要求；對(duì)于易引起過敏的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；用法、用量、療程等是否正確，是否符合藥品說(shuō)明書的要求；選用劑型與給藥途徑的合理性

19、；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；所用藥品是否有患者禁忌癥，需特別關(guān)注兒童、老年患者、妊娠婦女、哺乳期婦女、肝腎功能不全者等等；若處方藥品為高危藥物，需特別關(guān)注其使用是否符合要求。,處方審核注意事項(xiàng),診斷；肝腎功能等影響用藥方案的重要檢查結(jié)果；用藥種類，用法用量，給藥途徑；溶媒選擇與配伍禁忌；藥物相互作用；特殊人群用藥；病程記錄中的用藥記錄。,醫(yī)囑審核注意事項(xiàng),,抗菌藥物應(yīng)用管理,,1

20、.非限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；2.限制使用級(jí)抗菌藥物：是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物： ①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； ②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； ③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

21、 ④價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：,非限制級(jí)使用（住院醫(yī)師及以上人員使用）,,,四環(huán)素，多西環(huán)素，土霉素，阿莫西林，氨芐西林，哌拉西林，青霉素，青霉素V，芐星青霉素，普魯卡因青霉素，苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林克拉維酸，頭孢氨芐，頭孢唑林，頭孢拉定，頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢曲松，頭孢克肟

22、，復(fù)方磺胺甲惡唑，甲氧芐啶，磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑，紅霉素，阿奇霉素（口服），琥乙紅霉素，乙酰螺旋霉素，羅紅霉素，克拉霉素，克林霉素，林可霉素，慶大霉素，阿米卡星，鏈霉素，環(huán)丙沙星，諾氟沙星，左氧氟沙星，氧氟沙星，吡哌酸，甲硝唑，替硝唑，奧硝唑，呋喃妥因，呋喃唑酮，磷霉素，制霉菌素，氟康唑（口服），氟胞嘧啶，伊曲康唑（口服膠囊），特比萘芬，克霉唑，咪康唑,,,米諾環(huán)素，美他環(huán)素，胍甲環(huán)素，氯霉素，阿洛西林，美洛西林，磺芐西林，替卡西林，舒

23、他西林，氟氯西林，氨芐西林舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，哌拉西林舒巴坦，替卡西林克拉維酸，阿莫西林舒巴坦，美洛西林舒巴坦，頭孢硫脒，頭孢替唑，頭孢氫氨芐，頭孢丙烯，頭孢替安，頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢地尼，頭孢唑肟，頭孢哌酮舒巴坦，頭孢泊肟酯，頭孢哌酮，頭孢甲肟，頭孢匹胺，頭孢妥侖匹酯，頭孢他美酯，頭孢特侖新戊酯，頭孢哌酮他唑巴坦，頭孢美唑，頭孢西丁，頭孢米諾，拉氧頭孢，法羅培南（口服），厄他培南，阿奇霉素（注射），地紅霉素，依托紅霉素，吉他

24、霉素，妥布霉素，依替米星，奈替米星，依帕米星，大觀霉素，西索米星，莫西沙星，安妥沙星，依諾沙星，怕珠沙星，粘菌素（口服），苯酰甲硝唑，左旋奧硝唑，利福平，利福昔明，利福霉素，硝呋太爾，氟康唑（注射），伏立康唑（口服），伊曲康唑（口服液）,限制使用（主治醫(yī)師及以上人員使用）,,,替加環(huán)素，呋布西林，萘夫西林，雙氯西林，舒巴坦，頭孢吡肟，頭孢匹羅，頭孢曲松他唑巴坦，頭孢曲松舒巴坦，頭孢噻肟舒巴坦，氨曲南，頭孢噻利，法羅培南（注射），美羅培南

25、，亞胺培南西司他丁，帕尼培南倍他米隆，比阿培南，洛美沙星，氟羅沙星，吉米沙星，司帕沙星，加替沙星，蘆氟沙星，萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧，粘菌素（注射），多粘菌素B，夫西地酸，利奈唑胺，達(dá)托霉素，兩性霉素B，伏立康唑（注射），伊曲康唑（注射），卡泊芬凈，米卡芬凈,特殊使用（限副高以上職稱或臨床科主任使用）,特殊使用（限副高以上職稱或臨床科主任使用）,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第27條 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用

26、級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。,審批制度：使用特殊使用級(jí)抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果

27、為依據(jù)，填寫《特殊類抗菌藥物使用申請(qǐng)表》經(jīng)審批后方可使用。記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。用藥療程：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過5天，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程記錄上具體分析記錄。換藥：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥

28、物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,聯(lián)合用藥：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對(duì)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染，以及既需要長(zhǎng)期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過三天，最多不超過5天（抗結(jié)核藥物除外）。門診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴(yán)格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。 局部用藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,預(yù)防用藥

29、：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無(wú)針對(duì)性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第二十六條 ： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限

30、制使用級(jí)抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況，可越級(jí)使用抗菌藥物，但須及時(shí)填寫《越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表》。（1）感染病情嚴(yán)重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦

31、有混合感染可能的患者。（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×109/L；或中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者.（3）致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,《藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第 28條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌

32、藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,,針對(duì)臨床不合理用藥相應(yīng)的法律法規(guī)處理規(guī)定,,5,,《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》,與藥品臨床應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī),,,,,,,,,,對(duì)超常處方

33、的處理,醫(yī)師出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的；,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出警告，限制其處方權(quán),,限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的,取消其處方權(quán),,,麻、精藥品處方權(quán)限管理,未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,,具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開

34、具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；,,抗菌藥物處方權(quán)限管理,醫(yī)師出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。,,抗菌藥物考核不合格的；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；開具抗菌藥物處方牟取

35、不正當(dāng)利益的。,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：,,裁定判決組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)核查提交的突出問題裁定判決意見,,,,6,裁定判決組收到現(xiàn)場(chǎng)核查組提交的突出問題和處理建議，按工作程序，經(jīng)裁定判決組機(jī)構(gòu)管理研判專家工作小組進(jìn)行裁定，對(duì)七家醫(yī)院出現(xiàn)的突出問題做出如下裁定判決意見：,,一、四川XX醫(yī)院,住院病歷(符X,病案號(hào)71114)：患者出院診斷為左肺肺炎；入院當(dāng)日起連續(xù)28日使用兩聯(lián)抗菌藥物,且使用時(shí)間過長(zhǎng)、用藥不規(guī)范。,抗菌藥

36、物處方權(quán)限降級(jí)或取消抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月,存在問題,裁定判決意見,,1,住院病歷(蔡X,病案號(hào)070326):患者住院時(shí)間長(zhǎng)，合并多種疾病，抗菌藥物連續(xù)使用41天，病程記錄中未寫明用藥理由；PPI連續(xù)靜脈使用41天，使用療程過長(zhǎng)。,2,停三個(gè)月處方權(quán),,一、四川XX醫(yī)院,住院病歷(莫XX,病案號(hào)71350)：患者為食管黏膜病變內(nèi)鏡下剝離術(shù)后，合并多種疾??；頭孢美唑的使用,病程記錄中對(duì)理由的描述依據(jù)不充分。,院內(nèi)批評(píng)或誡勉談話,存在問

37、題,裁定判決意見,3,,二、四川XX醫(yī)院,住院病歷(丁XX,病案號(hào)292370):患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、曾轉(zhuǎn)科治療，因行手術(shù)及輸血治療，導(dǎo)致總費(fèi)用高。病程記錄中出現(xiàn)與本疾病無(wú)關(guān)的治療記錄。,醫(yī)院內(nèi)公示批評(píng),存在問題,裁定判決意見,,1,處方（患者林XX）:兩次開藥時(shí)間間隔太短。1月以內(nèi)開藥兩次，每次處方藥品用量均為30天。,2,科室主任與當(dāng)事醫(yī)生誡勉談話,,二、四川XX醫(yī)院,處方(患者葉X,陳XX,鄭XX):處方診斷與說(shuō)明書適應(yīng)癥不符

38、。,醫(yī)院內(nèi)公示批評(píng),存在問題,裁定判決意見,,3,處方（患者侯XX）：藥品用法、用量與說(shuō)明書不符。,4,科室主任與當(dāng)事醫(yī)生誡勉談話,,三、四川省XX婦幼保健院,住院病歷(余X,就診卡號(hào):01900 0000032201)：患者為肺癌術(shù)后，使用日達(dá)仙無(wú)細(xì)胞免疫缺陷指征。用藥時(shí)間過長(zhǎng)，缺乏持續(xù)用藥指征。,院內(nèi)公示批評(píng)或誡勉談話,存在問題,裁定判決意見,,四、成都市XX醫(yī)院,住院病歷（屈XX,婦科）：患者入院診斷為子宮平滑肌瘤。使用抗菌

39、藥物無(wú)相應(yīng)診斷；病程中未描述和說(shuō)明抗菌藥物療程、感染控制的情況。,抗菌藥物處方權(quán)降級(jí),存在問題,裁定判決意見,,五、成都XX醫(yī)院,住院病歷(徐XX,病案號(hào)554034)：患者診斷為慢性闌尾炎、實(shí)施闌尾切除術(shù)，初步判斷兩聯(lián)抗菌藥物和PPI(泮托拉唑)使用不合理。,停三個(gè)月處方權(quán),存在問題,裁定判決意見,,1,住院病歷(鐘XX,病案號(hào)569537)：患者為右橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后，初步判斷頭孢哌酮鈉他唑巴坦使用不合理。,2,抗菌藥物處方

40、權(quán)降級(jí),,六、成都XX醫(yī)院,張X泌尿外科主治醫(yī)師、醫(yī)療組組長(zhǎng),組上有兩名住院醫(yī)師(范XX、楊XX),管床25張。該組只有張X具有限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限，因此該組人員都使用張平帳號(hào)開具頭孢哌酮他唑巴坦鈉的醫(yī)囑。,院領(lǐng)導(dǎo)與當(dāng)事醫(yī)生誡勉談話,存在問題,裁定判決意見,,1,不規(guī)范聯(lián)合使用抗菌藥物。檢查中發(fā)現(xiàn)有四名患者聯(lián)合用帕珠沙星，但病歷中缺乏聯(lián)合用藥指征。,2,抗菌藥物處方降級(jí),,六、成都XX醫(yī)院,選藥不當(dāng)，用藥方案欠妥。患者（汪X）診斷為

41、皮膚濕疹伴感染，首選頭孢哌酮他唑巴坦鈉不合理。,抗菌藥物處方降級(jí),存在問題,裁定判決意見,,3,用藥時(shí)間過長(zhǎng)，未根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整用藥方案。四名患者中最長(zhǎng)使用抗菌藥26天，若治療效果不佳應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥方案。,4,院內(nèi)公示批評(píng),,七、雅安市XX醫(yī)院,調(diào)取10張疑似大處方為慢病患者門診開藥：其中有5張?zhí)幏匠块_具藥品(如處方號(hào)1000006131：甘精胰島素注射液3ml:300u/支*3瓶,用法20u每天1次,iH);2張欠規(guī)范（主

42、要問題為長(zhǎng)期使用不合理;如處方號(hào)1000069327艾斯奧美拉唑鎂腸溶片40mg*7片/盒*9盒，sig:40mg每天一次，長(zhǎng)期開具)。,停三個(gè)月處方權(quán),存在問題,裁定判決意見,,1,七、雅安市XX醫(yī)院,泌尿外科李XX醫(yī)師存在越權(quán)開具限制級(jí)抗菌藥物的行為。醫(yī)院只授予了非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，但醫(yī)院信息系統(tǒng)未進(jìn)行對(duì)應(yīng)匹配限制。,衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)院院長(zhǎng)誡勉談話,存在問題,裁定判決意見,,2,部分急診重癥兒科醫(yī)生存在超權(quán)限使用情況。其

43、開具的限制級(jí)抗菌藥物均在兒科急診期間，大部分處方量均限于1天用量，個(gè)別處方由于行肌肉注射為便于患兒家屬取用，超過了24小時(shí)用量。,3,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與科室主任誡勉談話,,,XXX醫(yī)院容易被監(jiān)管平臺(tái)抽查的情況,病歷1、17070809 男 59歲 住院時(shí)間：7.8-8.11入院診斷：1、腦震蕩 2、多處軟組織挫裂傷 3、慢性支氣管炎出院診斷： 1、腦震蕩 2、牙外傷 3、左手第3掌近段骨粉碎性骨折 4、右踝損

44、傷 5、多處軟組織挫裂傷 6、慢性支氣管炎 7、糖尿??；主訴：頭昏痛、額部流血及全身多處疼痛1小時(shí)現(xiàn)病史：入院1小時(shí)前，患者步行時(shí)被汽車撞倒致傷，傷后有昏迷史（具體時(shí)間不詳），醒后感頭昏痛，額部疼痛、流血，及全身多處疼痛無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢抽搐，被人救起后送至我院，門診以頭部外傷收入我科住院治療?；颊甙l(fā)病以來(lái)，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)大汗出，未解大小便，無(wú)口渴，無(wú)耳鳴，無(wú)耳聾，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素健康狀況良好，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸

45、血史，無(wú)食物、藥物過敏史，無(wú)特殊病史。,用藥：,點(diǎn)評(píng)：無(wú)指征使用注射用丙氨酰谷氨酰胺 注射用丙氨酰谷氨酰胺適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺患者的腸外營(yíng)養(yǎng)，包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者?；颊哂?月8日00：05至7月8日08:00為禁食時(shí)間（醫(yī)囑上），而后由于患者外傷致牙齒明顯松動(dòng)，行流質(zhì)飲食?；颊咂剿亟】禒顩r良好，不需再補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。,病歷2、17022962 女 6歲1月 住院時(shí)間：2.28-4

46、.24入院診斷：1.顱底骨折 2.右顳枕骨骨折 3.頭皮血腫出院診斷： 1.右枕頂部急性硬膜外血腫 2.顱底骨折 3.右顳枕骨骨折 4.頭皮血腫主訴：外傷后頭昏頭痛3小時(shí)現(xiàn)病史：入院前3小時(shí)，患兒從約1米高處不慎摔下受傷，傷后無(wú)昏迷，訴頭昏頭痛不適，伴惡心，并嘔吐少量胃內(nèi)容物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣緊等不適。傷后家長(zhǎng)立即送患兒來(lái)院急診，急診行CT后收入我科觀察治療?；純簜缶癫?，未進(jìn)食，小便正常，大便未解。體重?zé)o變

47、化。既往史：既往身體健康，無(wú)特殊病史,用藥：,點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)瓮僖核崴囊烟巧窠?jīng)節(jié)苷脂注射液用藥劑量不適宜 說(shuō)明書用法用量每日20～40mg。在病變急性期（尤急性創(chuàng)傷）：每日100mg，靜脈滴注；2～3周后改為維持量，每日20～40mg。而該醫(yī)囑是急性期為40mg/次，維持期為60mg/次。用量不適宜。,門特方案,用藥時(shí)間過長(zhǎng)無(wú)用藥指針或用藥依據(jù)不足選藥不當(dāng)，用藥方案欠妥病程記錄未說(shuō)明用藥情況聯(lián)合用藥不合理,小結(jié),,