骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用

1、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,蚌埠醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室,,一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用1、確定診斷某些造血系統(tǒng)或非造血系統(tǒng)疾?。?、輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病 ；3、作為鑒別診斷的應(yīng)用 。注：由于凝血因子缺乏而有嚴(yán)重出血者如血友病、骨髓穿刺檢查應(yīng)列為禁忌。,二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征,（一）血細(xì)胞的生成 目前認(rèn)為，所有血細(xì)胞均起源于共同的造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞是造血組織中一類目前尚無(wú)形態(tài)學(xué)特征描述的功能細(xì)

2、胞。其功能特點(diǎn)為：①具有高度自我更新的能力；②具有多向分化的能力。 血細(xì)胞的生成過(guò)程可劃分為三個(gè)連續(xù)的階段，即造血干細(xì)胞、造血祖細(xì)胞和形態(tài)學(xué)上可辨認(rèn)的各系原始幼稚細(xì)胞階段，然后進(jìn)一步成熟為具有特定功能的各系血細(xì)胞。,（二）血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律,1、細(xì)胞大小及外形（1）大?。簭脑技?xì)胞到成熟細(xì)胞，胞體由大逐漸變小。但巨核細(xì)胞則與此相反。（2）外形：紅細(xì)胞系始終呈圓形，粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞系保持圓形或橢圓形

3、不變；單核細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系則均由圓形或橢圓形變?yōu)椴灰?guī)則形。2、核質(zhì)比例（N/C）胞核逐漸縮?。ň藓思?xì)胞例外），胞質(zhì)量逐漸增多，由核大質(zhì)少變?yōu)楹诵≠|(zhì)多。,,3、細(xì)胞核（1）大?。河纱笞冃。藓思?xì)胞的胞核則由小明顯變大。（2）核形：幼紅細(xì)胞胞核始終呈圓形，核逐漸縮小，核染質(zhì)固縮，最后脫核而消失，成熟紅細(xì)胞無(wú)細(xì)胞核；粒細(xì)胞系原始及早幼粒細(xì)胞階段呈圓形或橢圓形，隨著細(xì)胞成熟，胞核的一側(cè)逐漸凹陷，最后形成分葉狀。（3）核位置：居中，常偏

4、位，側(cè)著邊。（4）核染色質(zhì)：結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸凝集變?yōu)榫o密粗糙，著色則由淺變深。（5）核膜：由不明顯到明顯。（6）核仁：由清晰可見到消失。,,4、細(xì)胞質(zhì)（1）胞質(zhì)量：一般由少逐漸增多，淋巴細(xì)胞例外。（2）著色。（3）顆粒：多從無(wú)到有，從非特異性顆粒到特異性顆粒。（4）空泡：正常情況下，漿細(xì)胞胞質(zhì)中可見小空泡，其他細(xì)胞系列中一般無(wú)空泡，出現(xiàn)空泡多由于細(xì)胞退行性變。,三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法,（一）低倍鏡檢查1、確

5、定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意 2、判斷骨髓增生生程度：一般常直接在低倍鏡下觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例，骨髓增生程度通常采用五級(jí)法分級(jí)。,,3、觀察巨核細(xì)胞 先在低倍鏡下觀察巨核細(xì)胞的數(shù)量，低倍鏡下見到巨核細(xì)胞后，即轉(zhuǎn)換油浸鏡觀察，進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，并注意觀察巨核細(xì)胞及血小板的形態(tài)有無(wú)異常，至少觀察30個(gè)以上的巨核細(xì)胞。4、注意有無(wú)異常細(xì)胞 尤其應(yīng)在涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍注意觀察，發(fā)現(xiàn)這些可疑異常細(xì)胞，然后再在油浸

6、鏡下觀察加以確認(rèn)。,,（二）油浸鏡檢查1、有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 在油浸鏡下連續(xù)分類計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)有核細(xì)胞，按細(xì)胞的不同系列和不同的發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)。其不同發(fā)育階段細(xì)胞分別占有核細(xì)胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)，再累計(jì)粒細(xì)胞系總數(shù)和幼紅細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算粒紅比例（G：E）。巨核細(xì)胞另行單獨(dú)計(jì)數(shù)，故不計(jì)入；分裂型細(xì)胞、退化或破碎細(xì)胞在分類計(jì)數(shù)時(shí)也不計(jì)入。2、觀察細(xì)胞形態(tài) 仔細(xì)觀察各系列細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，并注意有無(wú)特殊的異常細(xì)胞出現(xiàn)。,,（三）檢查

7、結(jié)果的分析1、骨髓增生程度（1）增生極度活躍（有核細(xì)胞量顯著增多）：反映骨髓造血功能亢進(jìn)，常見于白血病。（2）增生明顯活躍（有核細(xì)胞量增多）：反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血。（3）增生活躍（有核細(xì)胞中等量）：反映骨髓造血功能基本正常，見于正常人骨髓象。（4）增生減低（有核細(xì)胞量減少）：反映骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血（慢性型）。（5）增生明顯減低（有核細(xì)胞量顯著減少）：反映骨髓造血功能衰竭，見于再生障礙性貧

8、血（急性型）。,,2、骨髓中各系列細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的50%~60%。（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：幼紅細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%。粒紅比例（G/E）：以粒細(xì)胞系的百分?jǐn)?shù)除以紅細(xì)胞系的百分?jǐn)?shù)即為粒紅比例。參考值為2~4:1。（3）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的20%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。（4）單核細(xì)胞系統(tǒng)：一般<4%，系成熟型單核細(xì)胞。（5）漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般<2%，以成熟階段的漿細(xì)胞為主。

9、（6）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：7~35個(gè)為正常值。（7）其他細(xì)胞：可見到極少量網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞成分。,四、血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色,（一）過(guò)氧化物酶染色【原理】血細(xì)胞中的過(guò)氧化物酶（peroxidase，POX）能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧，使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞質(zhì)中?！窘Y(jié)果】胞質(zhì)中無(wú)藍(lán)黑色顆粒者為陰性反應(yīng)，出現(xiàn)細(xì)小顆粒、分布稀疏者為弱陽(yáng)性反應(yīng)

10、，顆粒粗大而密集者為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)?！九R床意義】過(guò)氧化物酶染色主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。因此，POX染色對(duì)急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有價(jià)值。,,（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）【原理】偶氮偶聯(lián)法。染色原理是血細(xì)胞內(nèi)的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成灰黑色

11、沉淀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處?！窘Y(jié)果】堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細(xì)胞（分葉核及桿狀核），其他血細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)?！緟⒖贾怠砍扇薔AP陽(yáng)性率10%~40%；積分值40~80%（分）。,,【臨床意義】1、感染性疾病 急性化膿菌感染時(shí)NAP活性明顯增高，病毒性感染時(shí)其活性在正常范圍或略減低，可幫助細(xì)菌性感染與病毒性感染的鑒別。2、慢性粒細(xì)胞白血病的NAP活性明顯減低，類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，故可作為與慢性粒

12、細(xì)胞白血病鑒別的一個(gè)重要指征。3、急性粒細(xì)胞白血病時(shí)NAP積分值減低；急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)一般正常或減低，故可作為急性白血病類型的鑒別方法之一。4、再生障礙性貧血時(shí)NAP活性增高；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)活性減低。5、其他血液病。6、腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，NAP積分值可增高。,,（三）鐵染色【原理】人體內(nèi)的總鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存在骨髓中的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞的

13、胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細(xì)胞胞質(zhì)的線粒體中也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的低鐵氰化鉀溶液中反應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位?！窘Y(jié)果】1、細(xì)胞外鐵 觀察骨髓小粒中貯存在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵。陽(yáng)性反應(yīng)為在骨髓小粒上見到呈淺藍(lán)綠色均勻的無(wú)形物質(zhì)，或呈藍(lán)色或深藍(lán)色的小珠狀、粗顆粒狀或藍(lán)黑色的小塊狀物質(zhì)。2、細(xì)胞內(nèi)鐵 觀察幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵。正常幼紅細(xì)胞（主要是晚幼紅細(xì)胞）的細(xì)胞核周圍可見到1~5個(gè)呈藍(lán)色細(xì)小的鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅

14、細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。如含粗大深染的鐵粒在10個(gè)以上，并環(huán)繞細(xì)胞核排列超過(guò)核周徑2/3以上者。,,【參考值】1、細(xì)胞外鐵 1+~2+，大多為2+。2、細(xì)胞內(nèi)鐵 20%~90%，平均值為65%?！九R床意義】1、缺鐵性貧血時(shí)，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細(xì)胞外鐵呈“－”。因此，鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項(xiàng)可靠和切合臨床實(shí)用的檢驗(yàn)方法。2、非缺鐵性貧血如球蛋白生成障礙性貧血，細(xì)胞外鐵多增加，常>3+~4+。

15、3、鐵粒幼細(xì)胞性貧血時(shí)，鐵粒幼細(xì)胞增多，并可見到環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。,五、常見血液病的血學(xué)特征,1、缺鐵性貧血 是因體內(nèi)貯存鐵缺乏而使血紅蛋白合成不足所致?！狙蟆浚?）紅細(xì)胞、血紅蛋白均減少，以血紅蛋白減少更為明顯。（2）輕度貧血時(shí)成熟紅細(xì)胞的形態(tài)無(wú)明顯異常。中度以上貧血才顯示小細(xì)胞低色素性特征，紅細(xì)胞體積減小，淡染，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大。（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多或正常。（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，以及血小板計(jì)數(shù)一般正常?！竟撬柘?/p>

16、】（1）骨髓增生明顯活躍。（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。（3）貧血早期程度較輕時(shí)，幼紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。中度以上貧血時(shí)，幼紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白合成不足，細(xì)胞體積減小，胞質(zhì)量少。（4）粒細(xì)胞系相對(duì)減少。（5）巨核細(xì)胞正常。,,2、再生障礙性貧血（AA）簡(jiǎn)稱再障，是由于多種原因所致骨髓造血干細(xì)胞減少和（或）功能異常及造血微環(huán)境損傷，導(dǎo)致紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板生成減少的一組綜合征。（1）急性期：急性型再生障礙性貧血（AAA）又稱重型再障

17、Ⅰ型（SAA-Ⅰ），起病急，發(fā)展迅速，常以嚴(yán)重出血和感染為主要表現(xiàn)?！狙蟆砍嗜?xì)胞減少。①紅細(xì)胞、血紅蛋白顯著減少，兩者平行性下降，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血；②網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少，絕對(duì)值<0.5×109/L；③白細(xì)胞明顯減少；④血小板明顯減少，常<2.0×109/L?！竟撬柘蟆考毙孕驮僬系墓撬钃p害廣泛。①骨髓增生明顯減低。②粒、紅兩系細(xì)胞極度減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。③巨核細(xì)胞顯著減少。④漿細(xì)胞分類

18、比值增高。,,（2）慢性型：CAA起病和進(jìn)展緩慢，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見，嚴(yán)重出血和感染少見?！狙蟆竣偌t細(xì)胞、血紅蛋白平行性下降，血紅蛋白多為中度或重度減低，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。②網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，絕對(duì)值低于正常，常小于15×109/L；③白細(xì)胞減少，多在（2.0~3.0）×109/L；④血小板減少，多在（30~50）×109/L。【骨髓象】慢性型再障的骨髓中可出現(xiàn)一些局灶性代償性造血

19、灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定的差異。①骨髓增生程度多為增生減低。②巨核細(xì)胞、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞三系細(xì)胞均不同程度減少。巨核細(xì)胞減少常早期就出現(xiàn)，治療有效時(shí)恢復(fù)也最慢，故在診斷上的意義較大。③淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。如穿刺部位為代償性造血灶，則骨髓象呈增生活躍，粒系百分率可呈正?；驕p低，紅系細(xì)胞百分率常增高，但巨核細(xì)胞仍顯示減少或明顯減少。,,（二）白血病 1、急性白血病【血象】（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色

20、素性貧血。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定：白細(xì)胞數(shù)增多者，多在（10~50）×109/L之間，也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍或減少。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可見一定數(shù)量的白血病性原始或幼稚細(xì)胞，所占百分率不定。（3）血小板計(jì)數(shù)減少?！竟撬柘蟆浚?）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細(xì)胞明顯增多，≥30%ANC（all nucleated cell，所有有核細(xì)胞）。（3）因白血病細(xì)胞類型的不同，其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。（

21、4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“藍(lán)細(xì)胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體。,,2、慢性白血?。?）慢性粒細(xì)胞白血?。篊ML為起源于造血干細(xì)胞的克隆性增殖性疾病，以粒系細(xì)胞增生為主。多見于青壯年，起病緩慢，突出的臨床表現(xiàn)為脾明顯腫大和粒細(xì)胞顯著增高。細(xì)胞遺傳學(xué)的特征為具有特異性的Ph染色體。【血象】①紅細(xì)胞及血紅蛋白早期正?；蜉p度減少，隨病情發(fā)展貧血逐漸加重，急變期呈重度貧血。一般

22、為正常細(xì)胞正常色素性貧血。②白細(xì)胞顯著增高為突出表現(xiàn)。疾病早期可在（20~50）×109/L，多數(shù)在（100~300）×109/L。分類計(jì)數(shù)粒細(xì)胞比例增高，可見各階段粒細(xì)胞，尤以中性晚幼粒細(xì)胞為多見，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞<10%。嗜堿性粒細(xì)胞增高為慢性的特征之一。③血小板早期增多或正常，疾病加速期及急變期，血小板可進(jìn)行性下降?！竟撬柘蟆竣俟撬柙錾鷺O度活躍。②粒細(xì)胞系顯著增生，原粒和早幼粒細(xì)胞<10%，嗜

23、堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞也增多。③幼紅細(xì)胞增生受抑制。④巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。,,（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 是一種自身免疫性疾病，也有稱為免疫性血小板減少性紫癜。其特點(diǎn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，致使血小板壽命縮短，破壞過(guò)多。而骨髓中巨核細(xì)胞增多，但巨核細(xì)胞的成熟及產(chǎn)血小板的功能則受抑制?！狙蟆?、紅細(xì)胞及血紅蛋白一般正?；驕p低。2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。3、血小板減少。急性型血小板明顯減少，常低于20&#