對(duì)粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤再認(rèn)識(shí)與思考

1、對(duì)粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤再認(rèn)識(shí)與思考,朱軍淋巴腫瘤科,2008.7 .26 鄭州,可能存在的問(wèn)題與誤區(qū),胃腸來(lái)源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？MALT淋巴瘤就是胃淋巴瘤？MALT淋巴瘤都可以抗HP治療？為什么抗HP治療療效不好？手術(shù)和放療的地位？如何化療？,邊緣帶淋巴瘤的類型 Marginal-Zone B cell lymphoma,結(jié)外MZL 7-8%（ B-NHL）I-II期占60-74%同時(shí)發(fā)生多部位MALT淋

2、巴瘤約11-23%胃MALT淋巴瘤占45-56% 非胃MALT淋巴瘤 眼，甲狀腺，肺，腸，皮膚，乳腺等淋巴結(jié)MZL 2%脾MZL <1%,1994：ILSG,MALT 淋巴瘤的特點(diǎn),1983年英國(guó) Isaacson & Wright 首先提出MALT概念凡全身有粘膜上皮或有分泌導(dǎo)管的粘膜部位均可發(fā)生癥狀主要和侵及部位或器官相關(guān) 無(wú)明顯特異性原發(fā)胃腸道粘膜最常見(jiàn) GI-MALT占

3、所有MALT淋巴瘤的50％胃MALT淋巴瘤占GI-MALT淋巴瘤85%起病隱匿，病程緩慢，B癥狀少見(jiàn)常伴慢性炎癥與抗原刺激有關(guān)初診時(shí)I-II期占60～70%骨髓侵犯少見(jiàn),具淋巴細(xì)胞歸巢性CD19，CD20， CD79a ，CD21, CD35 positiveCD5, CD10, CD23 and CD43 negative可轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞與其它小B淋巴細(xì)胞淋巴瘤鑒別,病理學(xué)特征,胃腸淋巴瘤分期比較,胃腸周圍,腹主

4、動(dòng)脈旁下腔靜脈旁盆腔腹股溝,胃MALT淋巴瘤與HP感染,1982年 Warren和Marshall提出幽門螺旋桿菌感染—胃MALT淋巴瘤HP感染引起免疫反應(yīng)，致慢性胃炎伴胃內(nèi)淋巴濾泡形成 胃MALT淋巴瘤有HP感染> 90%抗生素清除HP后，50～80%早期胃MALT淋巴瘤消退當(dāng)HP重新感染后，病變又可能會(huì)再次出現(xiàn),非胃MALT淋巴瘤與感染,干燥綜合征和橋本氏甲狀腺炎與涎腺和甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤為正常人70倍。鸚

5、鵡熱衣原體（C. psittaci）與眼及其附件MALT淋巴瘤艾滋病患者易并發(fā)多器官M(fèi)ALT淋巴瘤Sjogren’s syndrome與肺MALT淋巴瘤 器官移植后免疫抑制劑治療患者本病發(fā)生率達(dá)2～10%有文獻(xiàn)認(rèn)為HP感染和眼結(jié)膜及腸道MALT淋巴瘤有關(guān)Borrelia burgdorferi infection與皮膚MZL有關(guān),Ferreri 2004 Roggero 2000,診斷要點(diǎn),內(nèi)鏡檢查及活檢手術(shù)B超或CT引導(dǎo)

6、下穿刺活檢呈散在多點(diǎn)分布和粘膜下病變的特點(diǎn)應(yīng)不同部位多點(diǎn)或多次活檢及深取影像學(xué)檢查超聲內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡,胃腸淋巴瘤影像學(xué)特點(diǎn),影像學(xué)類型為腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)型粘膜下腫瘤，管壁伸展受限程度相對(duì)較輕CT表現(xiàn)為彌漫性胃壁增厚，累及胃多個(gè)部位。與胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚與胃腔狹窄不成比例，很少引起梗阻小腸淋巴瘤的CT表現(xiàn)主要為多發(fā)的節(jié)段性的腸壁顯著增厚，但腸腔狹窄并不明顯，而呈“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張” 病變多位于回腸末端

7、繼發(fā)性腸套疊較常見(jiàn),常用影像學(xué)方法比較,X線平片多用來(lái)評(píng)價(jià)淋巴瘤相關(guān)的合并癥，如胸腔積液、骨折、溶骨性骨破壞、小腸梗阻等超聲用以評(píng)價(jià)淺表及深部淋巴結(jié)是否受累超聲引導(dǎo)下穿刺活檢MRIPET分期可改變約15～40％的分期對(duì)淋巴結(jié)受累的評(píng)估，PET/CT和增強(qiáng)CT的敏感性為98%和88％，特異性為100％和86％。,胃MALT淋巴瘤,非特異性上消化道癥狀內(nèi)鏡示潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚臨床多為I-II期，淋巴結(jié)累及少中位年齡約6

8、7-69歲。最常受侵部位胃體部64%，胃竇43%。20-30%為多灶病變HP檢測(cè)胃粘膜活檢組織病原學(xué)檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)血清學(xué)檢查糞便病原學(xué)檢測(cè),治療原則,IE期HP陽(yáng)性患者首先給予標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)抗HP治療 IEHP 陰性或IIE患者可選擇局部放療，或利妥昔單抗+化療若無(wú)明顯癥狀HP陰性1-II期患者也可進(jìn)行試驗(yàn)性抗HP治療無(wú)HP感染或晚期胃MALT淋巴瘤的有效治療方法包括手術(shù)、放療和化療無(wú)治療

9、指征的無(wú)癥狀患者可觀察 存在器官功能受損、出現(xiàn)出血、穿孔、腫塊、持續(xù)進(jìn)展或患者要求治療、可入選臨床試驗(yàn)或化療需要注意化療中激素的應(yīng)用胃MALT淋巴瘤5年總生存率從80-95%。,抗HP治療方案,基本原則質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＋兩種抗生素含低劑量鉍劑的三聯(lián)療法當(dāng)三聯(lián)療法失敗時(shí)用四聯(lián)療法PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量＋含鉍三聯(lián)如甲硝唑耐藥可用呋喃唑酮代替，劑量0.1g bid×1WLAC洛賽克 20mg Bid

10、14D阿莫西林 1000mg Bid 14D克拉霉素 500mg Bid 14D,LAM洛賽克 20mg Bid 14D阿莫西林 1000mg Bid 14D甲硝唑 500mg Bid 14D,抗HP治療胃MALT淋巴瘤,影響抗HP療效的因素,依據(jù)臨床分期的CRR黏膜層 78％粘膜下層 43％肌層 20％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIE1 無(wú)

11、效基因異常影響NF-kB通路t(11;18) API2/MALT1 40%t(1;14) Bcl-10 核表達(dá)t(8;14) c-myc 與向大B細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān) HP耐藥或治療不規(guī)范,,放療的地位與問(wèn)題,是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治療手段早期胃MALT淋巴瘤單純放療5YOS95%，5YPFS77%問(wèn)題定位胃腸道副作用（25-35Gy,1.5cGy/次照射）臟器功能受損，如左腎損傷皮膚毒性，結(jié)膜炎，粘膜炎，味

12、覺(jué)減退，口干，甲低， 放射性肺炎，白內(nèi)障等,放療的演變,2003年前全腹放療20GY/3-4W+胃周淋巴結(jié)補(bǔ)量20GY/3-4W5年OS Ⅰ期70-85% Ⅱ期 37-40%胃+胃周淋巴結(jié)適形放療 30-40GY/3-4W5年OS 85-100%胃MALT（ ⅠEⅡE）淋巴瘤放療適應(yīng)癥 HP-或抗HP治療無(wú)效侵及肌層和胃周淋巴結(jié)大腫塊腫瘤殘存,MALT放療劑量與療效,手術(shù)的地位,優(yōu)點(diǎn)：CR快與高缺點(diǎn)：全胃切

13、除影響生活質(zhì)量用于診斷和出現(xiàn)潰瘍，出血、穿孔等急腹癥情況基本不首選手術(shù)手術(shù)與非手術(shù)的療效無(wú)差別，但生活質(zhì)量差異大,Ann Hematol 2006,85:849-856,,腸 MALT 淋巴瘤是胃外最常見(jiàn)的發(fā)病部位預(yù)后因素骨髓和淋巴結(jié)同時(shí)受累預(yù)后不良預(yù)后較好單一部位受侵局限無(wú)淋巴結(jié)受侵皮膚及眼眶原發(fā)無(wú)骨髓侵犯提示非胃MALT淋巴瘤以Ann Arbor分期,非胃MALT淋巴瘤,非胃MALT淋巴瘤的治療,IE–II期

14、患者行受累野放療放療(20-30 Gy)肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、小腸和乳腺部位病變可手術(shù)術(shù)后無(wú)殘留病灶可觀察如手術(shù)切緣陽(yáng)性予局部放療III-IV期患者的處理同濾泡淋巴瘤Zinzani等治療75例IE-IV期非胃腸道MALT淋巴瘤，其中57例IE-IIE期，主要為受累野照射，其5年無(wú)進(jìn)展生存率為71%。Tsang等用30 Gy受累野照射7例IE-IIE期甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤的4年局部控制率和無(wú)病生存率均為100%。,0,5,1

15、0,15,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,,Overall survival (years),Stage I–II (n=131),Stage IV, multiple mucosal sites only (n=9),Stage IV, including bone marrow and nodal disease (n=40),Log rank test, p=0.0001,Probability,Zucca e

16、t al, 2003 IELSG,非胃MALT淋巴瘤的OS,小結(jié),易多部位浸潤(rùn)，與歸巢特性相關(guān)，活檢應(yīng)多部較深取材分子遺傳學(xué)檢測(cè)幫助判斷預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng)根據(jù)大細(xì)胞數(shù)量及Ki67判斷腫瘤惡性度及細(xì)胞增生指數(shù) 多數(shù)MALT淋巴瘤發(fā)展緩慢，可局部治療 HP感染與胃MALT淋巴瘤相關(guān)當(dāng)轉(zhuǎn)化的大B細(xì)胞形成彌漫或片狀區(qū)域時(shí)按DLBCL處理HP+胃MALT 85%單純抗生素治療可緩解HP-抗生素治療失敗的胃MALT對(duì)放療敏感化療原則