兒童情緒障礙心理咨詢與治療

1、兒 童 情 緒 障 礙,中山大學公共衛(wèi)生學院婦幼衛(wèi)生系中山大學附屬三院兒童發(fā)育行為中心 金 宇jinyu@mail.sysu.edu.cn,兒童情緒障礙（childhood emotional disorder）,起病于兒童時期的焦慮、恐懼、強迫、羞怯、悲傷等情緒異常。過去稱之為兒童神經(jīng)癥（childhood neurosis）——不能等同與兒童的發(fā)育和境遇有一定的關(guān)系是正常情緒反應(yīng)的突出化一般沒有器質(zhì)性病變成年

2、后很少出現(xiàn)神經(jīng)癥性障礙，無確定的連續(xù)性。特點： ? 預(yù)后較好 ? 分化不明確，難于歸類,,病因:兒童情緒的發(fā)展取決于遺傳和環(huán)境的共同作用 遺傳:決定神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的成熟程度 環(huán)境:在主要的養(yǎng)育者和養(yǎng)育環(huán)境與兒童的相互作用上。發(fā)病機制: 復(fù)雜的病因?qū)W和發(fā)病機理，很難用單一的理論模式來解釋。 精神分析學說 條件反射學說 發(fā)展學說 神經(jīng)內(nèi)分泌學說,,發(fā)病率對普通人群的研究：7-11歲兒童

3、焦慮障礙的發(fā)病率為6%～9% 。 ----(Anderson等，1987；Bird，1996)國內(nèi)研究（2001）:合肥市2 546名兒童青少年中:焦慮障礙（DSM-IV）的總患病率為14. 22 %分離性焦慮 1. 75 %社交恐怖 0. 09 %強迫癥 7. 96 %單純恐怖 3. 63 %廣泛性焦慮 2. 89 %驚恐障礙

4、 0. 96 %。,一、兒童焦慮癥,兒童焦慮癥是指兒童時期無明顯原因而出現(xiàn)的發(fā)作性緊張、 莫名恐懼與不安，常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常。 1、病因 生物學因素：遺傳——20%一級親屬、單卵 50%、素質(zhì)基礎(chǔ) 生理——體弱、疾病、年齡、性別 心理社會因素：競爭、壓力、高期望 2、發(fā)病機制 精神分析理論——欲求不滿 條件反射理論----習得和社

5、會學習 神經(jīng)內(nèi)分泌學說---大腦額葉、邊緣系統(tǒng)、杏仁核 Ach、兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、5-羥色胺,,3、臨床表現(xiàn) （1）焦慮情緒； （2）不安行為； （3）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或軀體化障礙。 4、 臨床分型（1）根據(jù)起病形式、臨床特點和病程分為 廣泛焦慮癥和驚恐發(fā)作。（2）根據(jù)發(fā)病原因和癥狀特點分為

6、 分離性焦慮、社交性焦慮等。5、診斷,,兒童廣泛焦慮癥（其他童年情緒障礙） CCMD-3 診斷標準： 癥狀標準：煩躁不安、整日緊張、無法放松為特征，至少有下列2種癥狀，出現(xiàn)在2種以上場合、活動或環(huán)境中，明知焦慮不好，但無法自制；（1）易激越，常發(fā)脾氣，好哭鬧；（2）注意力難于集中，自覺腦子一片空白；（3）擔心學業(yè)失敗，或交友受到拒絕；（4）感到易疲倦、精疲力竭；（5）肌肉緊張感；（6）睡眠紊亂（失眠、

7、易醒、思睡卻又睡不深等）；（7）食欲不振，惡心或其他軀體不適。 嚴重標準：社會功能明顯受損； 病程標準：起病于18歲以前，符合癥狀和嚴重標準至少已6個月； 排除標準：排除藥物、軀體疾病所致焦慮、排除其他精神疾病及 發(fā)育障礙。,,驚恐發(fā)作 驚恐發(fā)作是急性焦慮的發(fā)作，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的強烈的緊張恐懼，煩躁不安，或有瀕死感，伴有明顯的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。DSM－Ⅳ診斷標準極度害怕或

8、不舒服，在10分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)下列4種以上癥狀（1）心悸，心慌，或心率增快。（2）出汗。（3）顫抖。（4）覺得氣短或氣悶。（5）窒息感。（6）胸痛或不舒服。（7）惡心或腹部不適。（8）感到頭昏、站不穩(wěn)、頭重腳輕、或暈倒。（9）環(huán)境解體（非現(xiàn)實感）或人格解體（感到并非自己）。（10）害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋。（11）害怕即將死亡。（12）感覺異常（麻木或刺痛感）。（13）寒顫或潮熱。,,兒童分離性焦慮癥（ICD-10

9、 童年離別焦慮障礙） CCMD-3的診斷標準癥狀標準：至少有下列三項（1）過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復(fù)返；（2）過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象分離；（3）因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學；（4）沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢；（5）非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；（6）反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒；（7）

10、與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或退縮；（8）當與依戀對象分離時反復(fù)出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應(yīng)的軀體疾病。嚴重標準：日常生活和社會功能受損病程標準：起病于6歲以前，呈現(xiàn)癥狀和社會功能障礙至少一個月；排除標準：排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥以及具有焦慮癥狀的其它疾病。,,6、治療心理治療：去除誘因、改善教育方法、支持性心理治療、游戲

11、治療、行為治療、認知治療、生物反饋治療等： 系統(tǒng)脫敏法（systematic desensitization）是由精神醫(yī)學專家Wolpe創(chuàng)立的一種行為療法。個體對外界事物的正常反應(yīng)與不良反應(yīng)不可能同時存在，正常反應(yīng)的不斷強化就會削弱某特定刺激與不良反應(yīng)之間的聯(lián)系，即“交互抑制”，焦慮不可能與肌肉松弛同時存在，而克制焦慮最有效的反應(yīng)是肌肉松弛，故以肌肉松弛作為陽性刺激，用于對抗焦慮情緒。,具體操作方法分三個步驟：,肌肉松弛

12、訓(xùn)練、劃分焦慮情緒的等級和逐級脫敏訓(xùn)練。首先教病兒學會由頭部、頸肩、上肢、軀干至下肢的全身肌肉松弛法，每次需20-30分鐘，每日或隔日一次，一般經(jīng)過6-8次訓(xùn)練才能學會放松。然后將病兒的焦慮程度分成若干等級.讓病兒躺在一張舒適的睡椅上放松肌肉，并想象第一個最小焦慮情境，如體驗到焦慮，即刻舉手作為信號，若無焦慮產(chǎn)生，約7～1O秒鐘后，讓其放松，并停止想象此情境。每一焦慮層次經(jīng)過兩個程序的想象，不產(chǎn)生焦慮，便可進人下一層次。如此，使病

13、兒逐漸經(jīng)歷最小焦慮到最大焦慮的各個層次，基本上能對實際的恐懼情境不再產(chǎn)生焦慮。在想象脫敏訓(xùn)練后，可以進行真實情景的逐級訓(xùn)練，達到徹底消除焦慮恐懼情緒的目的。,,藥物治療： 以抗焦慮藥治療為主 苯二氮雜卓（BDZ）類藥提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)r-氨基丁酸對BDZ受體（集中在前腦邊緣系統(tǒng)和腦皮質(zhì)區(qū)）的抑制作用，消除焦慮和恐懼情緒。此類藥物的作用是相似的，如抗焦慮、抗痙攣、肌肉松弛、催眠等。 藥物 每日劑量

14、 用法 起效時間 半衰期 阿普唑侖 0.2mg-3mg qn→bid→tid 30分鐘 10-15小時 勞拉西泮 0.25mg-3mg qn→bid→tid 30分鐘 10-20時 硝基安定 1mg-10mg， qn→bid-tid 30-60分鐘 23-29小時 地西泮 1.25mg-20mg qn→bid→tid， 30

15、分鐘 30-60小時 氯硝安定 0.5mg-3mg qn→bid→tid， 2小時 20-40小時其他： 丁螺環(huán)酮（2.5mg-15mg/日，qn→bid-tid） 合并有抑郁、強迫者應(yīng)用抗抑郁劑治療 氯米帕明（12.5-125mg/日，分次服用）、氟西汀（5-40mg/日，qd）等,二、兒童恐懼癥（童年恐怖性焦慮障礙）,恐懼癥（Phobia）指對某些明知并無危險的事物產(chǎn)生異常強烈的恐

16、懼，伴有焦慮情緒和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀，并有回避行為以期解除恐懼所致的痛苦?；疾÷薀o確切統(tǒng)計數(shù)字，傾向于女多于男，女孩以恐懼雷電、黑暗、動物、疾病多見。特殊恐怖隨年齡增長而增多。 1、病因 （1）遺傳因素 （2）心理社會學因素2、發(fā)病機制 （1）社會學習理論 （2）精神分析學說 （3）相互影響學說,,3、臨床表現(xiàn) 臨床常見的恐懼有動物恐懼、流血恐怖、幽靜恐怖、高空恐怖

17、、黑暗恐怖、洪水恐怖、社交恐懼、廣場恐懼、疾病恐懼等，共同表現(xiàn)是： （1）異常強烈和持久的恐怖，明知無危險，但無法自制 （2）回避行為：逃離恐怖現(xiàn)場，躲避有恐怖對象的地方 （3）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn) 4、診斷 CCMD-3 診斷標準： 癥狀標準：對日常生活中的一般客觀事物或情境產(chǎn)生過分的恐懼 情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為，達到影響正常生活的程度；

18、 嚴重標準：日常生活和社會功能受損； 病程標準：符合癥狀和嚴重標準至少一個月； 排除標準：排除精神分裂癥、心境障礙、癲癇所致精神障礙、兒 童廣泛焦慮癥、廣泛發(fā)育障礙等疾病。 DSM-Ⅳ的診斷標準：至少6個月的病期,,兒童社交恐懼癥（童年社交性焦慮障礙） 指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒 和回避行為。 社交障礙隨年齡增長而增多。 CCMD-3 診斷標準： 癥狀標準： （1）

19、兒童在與陌生人（包括同齡人）交往時，存在持久的焦慮， 有社交回避行為； （2）與陌生人交往時，兒童對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或 過分關(guān)注； （3）對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出； （4）患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關(guān)系良好。 嚴重標準：顯著影響社交（包括與同齡人）功能，導(dǎo)致交往受限； 病程標準：符合癥狀和嚴重標準至少一個月； 排除標準：排除精神分裂癥、心境障礙、癲癇

20、所致精神障礙、廣 泛性焦慮障礙等疾病。 DSM-Ⅳ的診斷標準：至少6個月的病期,,學校恐怖癥（school phobia）： 兒童對學校的特定環(huán)境異?？謶?、強烈拒絕上學的一種情緒障礙，是恐怖癥的一種特殊類型。 1、發(fā)病年齡有三個高峰期是5-7歲、11-12歲、14歲，見于各種智力水平的任何年齡期的兒童，女孩多于男孩。2、發(fā)病率 ：兒童中為1%，國內(nèi)調(diào)查：占情緒障礙的10%3、病兒個性脆

21、弱，缺乏獨立性，對親人有強烈的依戀，親子關(guān)系異?？梢詫?dǎo)致學校恐怖癥的發(fā)生。學業(yè)、交友失敗是促發(fā)因素。：4、診斷 1）去學校產(chǎn)生嚴重障礙 2）嚴重的情緒焦慮 3）父母明知病兒因恐怖而不去上學 4）無明顯的反社會行為 5）鑒別與逃學兒童,,5、治療1）心理治療：支持治療、行為療法如系統(tǒng)脫敏、沖擊療法與暴露療法、放松或生物反饋治療、音樂治療、游戲治療、家庭治療、認知療法等沖擊療法（implosi

22、ve therapy）、暴露療法（Flooding Therapy）或滿罐療法均為以恐治恐的方法，亦是系統(tǒng)脫敏法的一種變型，是指讓病兒直接接觸引起恐怖或焦慮的情境，堅持到恐怖或焦慮消失的一種快速行為治療方法。Stampf 1975年認為，當病人體驗到最可怕的恐懼時，看到自己仍安然無恙，恐懼便會降低或消退。因此他提倡反復(fù)重現(xiàn)刺激，讓病人重新充分體驗全部不愉快的情緒，從而使原來引起的癥狀逐漸減弱，直至消失。適于治療兒童恐怖癥、焦慮癥、強迫癥

23、等。沖擊暴露療法的次數(shù)不等，一般進行1-4次治療，每次治療時間大約30-60分鐘。盡管這種方法簡單，見效快，但痛苦大，實施困難，應(yīng)慎重使用，一般在采用脫敏治療療效不明顯時，方可考慮改用沖擊療法或暴露療法。2）藥物治療：抗焦慮和抗抑郁藥物，如阿普唑侖、地西泮、氯硝安定、氯米帕明、氟西汀、帕羅西汀等。,三、強迫癥,兒童期強迫癥（obsessive compulsive neurosis）是強迫觀念和強迫動作為主要癥狀，伴有焦慮情緒和適應(yīng)

24、困難的一種心理障礙。 多于青少年期發(fā)病，也有早在童年期發(fā)病者，發(fā)病的平均年齡是10歲。Berg（1986）調(diào)查高中生強迫癥的患病率為0.33%，男女之比3.2：1 1、 病因：目前尚不明確，有幾種可能的因素： 生化代謝紊亂：大腦解剖學、影像學研究、內(nèi)分泌檢測等證據(jù) 精神應(yīng)激因素 父母不良影響2、臨床表現(xiàn)： （1）強迫觀念： 強迫性懷疑、強迫性回憶、強

25、迫性聯(lián)想、 強迫性意向、強迫性窮思竭慮 （2）強迫動作：強迫性洗手、強迫儀式動作、強迫數(shù)數(shù)、 強迫檢查等； （3）強迫性情緒：怕喪失自控能力，怕發(fā)瘋、出丑等。,,3、診斷：參考成人神經(jīng)癥的診斷標準，持續(xù)一個月以的強迫癥狀，伴有社會功能受損，有自知力，除外其他精神障礙和繼發(fā)的強迫癥狀。4、治療：綜合療法（1）心理治療：心

26、理支持、行為治療、認知領(lǐng)悟治療等；（2）藥物治療：結(jié)合認知行為治療療效好，可降低復(fù)發(fā)。 選擇性五羥色胺再攝取斷阻抗抑郁藥物（SSRIs） 氯丙咪嗪（Clomipramine ） 維思通（Risperdal） 奧氮平（Olanzapine）,四、癔癥,癔癥是以往的稱謂，在ICD-10和DSM-Ⅳ中稱分離性和軀體形式障礙，是由明顯的精神因素導(dǎo)致的感覺運動障礙或意識狀態(tài)的改變，無器質(zhì)性病變

27、。普通人群中患病率為3.55%，占精神科門診的19%。兒童癔癥多發(fā)生于學齡期兒童，女童多發(fā)，農(nóng)村的患病率比城市高，經(jīng)濟文化落后地區(qū)集體癔癥發(fā)作頻率較高。 1、病因與發(fā)病機制： 遺傳素質(zhì) 心理社會因素 軀體狀況 發(fā)病機制：原始應(yīng)激反應(yīng)、有目的反應(yīng),2、臨床表現(xiàn),共同特征：癔癥的癥狀多樣，但都無器質(zhì)性基礎(chǔ)，無法用神經(jīng)解剖學解釋其癥狀，癥狀變化迅速、反復(fù)發(fā)作，自我為中心、癥狀夸大帶有表演性，具有暗示

28、性，容易受自我或周圍環(huán)境暗示而發(fā)作，亦可因暗示而加重或好轉(zhuǎn)。（1）分離型癔癥：呈情感爆發(fā)。發(fā)作長短不一，與周圍人的關(guān)注有關(guān)，過后有部分遺忘。幼兒期為大哭大鬧、四肢亂動、屏氣、面色蒼白或青紫、大小便失控。較大兒童呈煩躁、哭鬧、沖動、摔物、自傷、滿地打滾、四肢抽動。（2）轉(zhuǎn)換型癔癥：軀體功能障礙。以痙攣發(fā)作、癱瘓、失明失聰、失音等為主。如跌倒昏迷狀、四肢挺直或角弓反張、四肢癱瘓不能走路和活動，突然不說話或聲音嘶啞。此型在兒童期較少見。

29、（3）癔癥集體發(fā)作,3、診斷要點：,（1）具有分離或轉(zhuǎn)換型癔癥的臨床特征（2）有心理或情緒誘發(fā)因素致病的依據(jù)（3）不存在可以解釋癥狀的器質(zhì)性病變依據(jù)（4）癥狀不是有意偽裝的（5）影響社會功能（6）除外癲癇大發(fā)作、反應(yīng)性精神病、精神分裂癥等病4、治療：（1）心理治療：支持性心理治療、暗示治療、集體癔癥發(fā)作的治療（2）藥物治療其他治療,五、兒童抑郁癥,兒童抑郁癥（childhood depression）：是以持久的顯著的情

30、緒低落為基本癥狀的一種精神疾病。表現(xiàn)為長期抑郁伴有言語思維和行為改變，如啼哭、傷心失望、自我貶低、行為退縮、自殺觀念，伴有食欲及睡眠改變?；疾÷蕿?.1-23%，國內(nèi)15-19歲青少年中患病率為0.016%。年齡越小，患病率越低，而且重性抑郁癥也少見。童年期抑郁癥發(fā)病率無明顯性別差異，少年期發(fā)病率男女之比為2:1，與成年人相近似。1、病因與發(fā)病機制 （1）遺傳因素 （2）社會心理因素 （3）生物化學因素 兒童抑郁癥

31、的危險因素包括： ①親子分離或早期母嬰聯(lián)結(jié)剝奪；②父母患有精神??；③父母虐 待或忽視；④家族中有抑郁癥和自殺史；⑤某些慢性軀體病。,2、臨床表現(xiàn),1）情緒低沉 表現(xiàn)為不愉快，悲傷，哭泣，自我評估過低，不愿上學，對日常活動喪失興趣，想死或企圖自殺；也有表現(xiàn)為易激惹，好發(fā)脾氣，違拗，無故離家出走等。 2）行為遲緩 表現(xiàn)為動作遲緩，活動減少，退縮萎靡，嚴重者可呈類木僵狀態(tài)。思維遲鈍，低聲細語，言語減少，語流緩慢，自責自卑。年齡大的兒童可

32、有罪惡妄想。有些病兒可能表現(xiàn)反向癥狀，如不聽從管教、對抗、沖動、攻擊行為或其他違紀不良行為等表現(xiàn)。有將這種行為表現(xiàn)列為抑郁癥等同癥狀。 3）軀體癥狀 常訴述各種各樣軀體不適，如頭痛、頭昏、疲乏無力、胸悶氣促、食欲減退、睡眠障礙等。,3、診斷：癥狀標準：心境低落為主要癥狀至少兩周、有下列癥狀中至少五項（DSM-IV）：,（1）對日?；顒訂适d趣、無愉快感；（2）精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感；（3）精神運動性遲滯或激越；（

33、4）自我評價過低、或自責，或有內(nèi)疚感、可達罪惡妄想程度；（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力顯著下降，注意力難以集中；（6）反復(fù)出現(xiàn)想死念頭，或有自殺行為；（7）失眠或早醒，或睡眠過多；（8）食欲不振，或體重明顯減輕；（9）性欲明顯減退。 嚴重程度標準 排除標準,4、治療 ：,藥物：三環(huán)類抗抑郁藥 SSRIs類抗抑郁藥 光線療法 電抽搐治療 行為治療

34、 認知治療,精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊 國際疾病分類第十版 中國精神疾病分類第三版第四版 DSM-Ⅳ ICD-10 CCMD-3 焦慮障礙 特發(fā)于童年期情緒障礙 特發(fā)于童年的情緒障礙 [童年離別焦慮障礙 [兒童分離性焦慮癥[特定恐怖癥社交恐怖

35、癥 童年恐怖性焦慮障礙 兒童恐懼癥強迫障礙 童年社交性焦慮障礙 兒童社交恐懼癥廣泛焦慮障礙] 同胞競爭障礙 兒童廣泛焦慮癥 未特定的童年情緒障礙] 待分類的童年情緒障礙] 嬰兒、兒童及青少年 神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及