臨床心理咨詢

1、第十一章臨床心理咨詢,,一心理咨詢概述,（一） 心理咨詢的概念 ——給來訪者心理上的幫助和指導(dǎo)的過程。（二） 重要特征： 1 著重正常人 2 對人一生的發(fā)展有重要幫助 3 強(qiáng)調(diào)個人的力量和價值,4 強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素，注重理性的作用5 研究人在制定總目標(biāo)，計(jì)劃，扮演社會角色方面的個性差異6 從分考慮情景和環(huán)境等因素，人可利用改變環(huán)境。,區(qū)別,二臨床心理咨詢,——指醫(yī)生或醫(yī)學(xué)心理工作者在臨

2、床診斷與治療過程中，與病人交流并回答病人的各種問題，改善他們的認(rèn)識，滿足其心理需要。 具體包括：,1 如何——正確認(rèn)識自己2 如何——總結(jié)生活經(jīng)驗(yàn)3 如何——認(rèn)識適應(yīng)環(huán)境4 如何——明確生活目的5如何——了解自己發(fā)展,二心理咨詢領(lǐng)域,1 學(xué)校2 職業(yè)3 婚姻和性問題4 醫(yī)院醫(yī)療（臨床心理咨詢）,三指導(dǎo)者的素質(zhì),1 豐富扎實(shí)醫(yī)學(xué)知識，心理學(xué)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識 （專門訓(xùn)練）2 個性心理素質(zhì) （善于交流）3 豐富

3、社會科學(xué)知識（人文＋自然）4 豐富社會閱歷5 高尚職業(yè)道德，責(zé)任心，事業(yè)心。,四心理咨詢的形式,1 門診咨詢2 信函咨詢3 專題咨詢4 現(xiàn)場心理咨詢5 電話咨詢,五臨床心理咨詢的對象和范圍,有人說：心理咨詢在不太發(fā)達(dá)的國家是——奢侈品中等發(fā)達(dá)的國家是——調(diào)味品高度發(fā)達(dá)的國家是——必需品,（對象）,健康人（5％）病人（神經(jīng)癥，心身疾病，性心理障礙，軀體疾病伴發(fā)的心理障礙早期精神分裂癥）,（范圍）,1 情

4、緒障礙2 心身疾病3 軀體疾病伴發(fā)心理問題4 心理疾患（頭痛，胸悶等）5 兒童心理6 心理知識咨詢7 性心理障礙,,8 計(jì)劃生育中的心理問題9 心理測量10 正常人心理健康咨詢,程序,1 填寫首頁 2 專心傾聽3 初步歸納 4 排除診斷5 分析討論 6 明確診斷7 制定方案

5、 8 指導(dǎo)實(shí)施9 定期記錄 10 追蹤檢查,心理咨詢工作的原則,1 熱忱，富于同情心2 耐心傾聽，主動疏導(dǎo)3 審慎，負(fù)責(zé)4 保守秘密5 恰當(dāng)處理與來訪者的關(guān)系6 樂觀開朗的情緒,咨詢技巧,（一）心理安慰：1 善于傾聽2 不武斷評論3 不淡化矛盾4 廣提選擇性建議5 消除阻抗,（二）通情（共情）,共情是指治療者能夠進(jìn)入來訪者的精神世界的能

6、力，以便更好地理解來訪者的內(nèi)心世界。共情是咨詢的基本要求，但不易。 治療者的共情反應(yīng)時來訪者覺得被理解、被關(guān)心。,達(dá)到較高水平的共情，技巧并不是最重要的，而是需要治療者用心去聽、體驗(yàn)、想象，只有真心實(shí)意幫助來訪者時，共情才可能發(fā)生。,（三）移情的處理,移情是一種潛意識的心理反應(yīng)傾向。 從精神分析的發(fā)展中我們知道，弗洛伊德在他最早的工作中使用了催眠治療。通過對治療工作的研究他發(fā)現(xiàn)，催眠治療的重要手段之一是使用

7、暗示，但有的病人并不接受治療師的暗示。,例如，弗洛伊德曾經(jīng)用暗示和觸摸病人前額的辦法對一個病人進(jìn)行治療，而病人抱怨說，弗洛伊德的這種做法打斷了他的思路。通過反復(fù)的實(shí)踐和探索，弗洛伊德放棄了催眠暗示，而代之以自由聯(lián)想。因?yàn)樗M(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在催眠和暗示中，病人的阻抗和移情反應(yīng)被忽略了。,這個轉(zhuǎn)折，可以說是精神分析的開端。由此，我們可以看到移情這個概念在精神分析中的重要性。 移情的三個特點(diǎn)：  

8、;  1、在當(dāng)前情景中顯現(xiàn)過去；     2、顯現(xiàn)熟悉而親近的人；     3、拒絕接納新的信息；,精神分析治療的基礎(chǔ)是存在于病人和治療師之間的治療關(guān)系，這種治療關(guān)系自始至終都貫穿著兩條主線： 即現(xiàn)實(shí)的和非現(xiàn)實(shí)的關(guān)系。 所謂現(xiàn)實(shí)的關(guān)系，是指一個處在分析治療情景中的病人，能夠以一種客觀的和現(xiàn)實(shí)的態(tài)度去看待和

9、處理他與治療師之間的關(guān)系。,他知道自己正被某些問題所困擾，而對方是一個有經(jīng)驗(yàn)的治療師，自己可以對他一傾衷腸，他會盡力來幫助自己，他們可以通過共同討論找到解決問題的方法。,而非現(xiàn)實(shí)的關(guān)系- 往往總是與病人潛意識中的各種幻想(fantasy)和沖突聯(lián)系在一起。病人把治療師看作是自己既往生活中的某個客體，并以相應(yīng)的客體關(guān)系模式對治療師作出回應(yīng)。,例如，一個病人在很長一段時間的治療中，總是不厭其煩地對治療師訴說他的一些具

10、體困難，并反復(fù)詢問“我該怎么辦”，希望治療師代他做決定。如果追溯病人的生活史就會發(fā)現(xiàn)，這個病人有一個專橫而嚴(yán)厲的父親，至今為止，他的整個生活都是父親為他安排好的。當(dāng)他出現(xiàn)癥狀來接受治療時，他就在重復(fù)自己與父親的關(guān)系模式，也就是說，他把治療師當(dāng)作自己的父親。這類病人很可能因?yàn)榈貌坏綕M意的答復(fù)而抱怨治療毫無進(jìn)展。,精神分析治療主要通過兩個階段使行為發(fā)生變化： (1)、理解兒童期所形成的認(rèn)知和情感活動模式（防御機(jī)制）；

11、 (2)、理解兒童期顯示出來的沖突關(guān)系會在醫(yī)患關(guān)系中再度呈現(xiàn)（移情）。 也就是說，理解病人的防御機(jī)制和移情是治療技巧的關(guān)鍵。,探索移情是了解病人人際關(guān)系的一種途徑，由此可以理解病人的“內(nèi)部世界”，理解病人的心理狀態(tài)，理解病人是如何看待別人和事物的。 對于治療者來說，移情像一種壓力，會迫使治療者以某種形式去對待病人。,例如，一個從小被父母忽視的病人，會對治療師不厭其煩地重復(fù)并糾纏在一些枝

12、節(jié)問題上，而回避談?wù)撝饕臇|西，當(dāng)治療師被弄得不耐煩時，病人就會說：“瞧，你和我的 父母一樣，并不關(guān)心我。”在此情況下，治療師可以和病人討論他的這種移情表現(xiàn)，讓病人意識到他是在對治療師重復(fù)他與父母的關(guān)系。,通過移情可以了解到病人過去感知和反應(yīng)的形式。因而移情一旦出現(xiàn)，表明病人反映了真實(shí)的情況，這個時候，可以不去理會那些與其相悖的信息，而是通過這個途徑去探索病人的潛意識沖突。,需要注意的是，病人對治療師的移情認(rèn)識往往是恰如其分的，使得治療

13、師所體驗(yàn)到的只是病人認(rèn)識的恰當(dāng)性，卻認(rèn)識不到這是病人既往經(jīng)歷的表現(xiàn)。例如，病人把治療師當(dāng)做父母而產(chǎn)生的移情反應(yīng)，很可能被看作是一種正常的尋求關(guān)心和愛的愿望的體現(xiàn)。,移情矢口否認(rèn),在精神分析治療中，病人往往對移情矢口否認(rèn)，他們會聲稱，自己對治療師的感情十分恰當(dāng)，沒有必要去探究；或者即使有移情，也都是無關(guān)緊要的，并且早已消逝，不值得浪費(fèi)時間和精力去探究其根源。,治療師應(yīng)該向病人介紹一個移情的范例，使病人得到啟示，從而暴露自己移情的本質(zhì)。應(yīng)當(dāng)

14、通過范例告訴病人：心理治療是一種特殊的情景，一種提供觀察事物并使事物發(fā)生變化的情景。在此情景中，自始至終存在著移情，也就是說，我們現(xiàn)在的感情和觀點(diǎn)，都是從過去關(guān)系中的感情和觀點(diǎn)轉(zhuǎn)化而來的。,從心理學(xué)的觀點(diǎn)來看，這些感情是十分真實(shí)的。不論這些感情是被什么引發(fā)出來（包括治療師的行為），在心理治療中看到他們都十分有用，因?yàn)橛纱丝梢粤私獾讲∪说睦щy是怎么造成的。,為了幫助病人理解移情并促使病人處理移情，治療師必須把病人的注意引導(dǎo)到病人自己，讓病

15、人知道自己的想法。為此，治療師可以請病人談一談自己對治療師的看法和感情。這樣，就可以使病人和治療師的注意都集中到同一個問題上，使移情更為清晰可辨。,治療師可以采用下面的辦法：,1、使過去經(jīng)歷重現(xiàn)；     2、幫助回憶既往生活史；     3、幫助理解在所有處境中的個人反應(yīng)。,當(dāng)然，治療師這樣做時，所涉及的不僅僅是移情，還有宣泄、阻抗、防御機(jī)制等問題

16、。 要強(qiáng)調(diào)的是，無論重現(xiàn)過去還是理解個人反應(yīng)，都應(yīng)當(dāng)側(cè)重于情感體驗(yàn)方面。 精神分析本質(zhì)上是一種深度的體驗(yàn)心理學(xué)。,雖然移情可以被病人當(dāng)作一種手段，用來避開自己形成癥狀的困難問題和沖突，但更多的情況是，移情提供了一個理解和修通(working through)病人早年重要生活經(jīng)歷的機(jī)會。,神經(jīng)癥病人的很多障礙，按照傳統(tǒng)精神分析的觀點(diǎn)，主要是由于對父母強(qiáng)烈的愛和恨的戀母情節(jié)所造成的。這種病人的移

17、情雖然可以在治療中重現(xiàn)，而被模糊地認(rèn)識到，卻深深地影響了病人的情感和行為。治療師必須讓病人認(rèn)識和理解這些沖動到底是怎么一回事，將其提升到意識層面上來，這些愿望就不會像在幼兒期那樣強(qiáng)烈了。這就是修通。,成功的精神分析治療的目的在于教病人如何在結(jié)束治療之后進(jìn)行自我探索，解決今后生活中可能發(fā)生的心理困難。 在揭示移情的過程中，病人會學(xué)到許多自我探索的技巧，這些技巧在治療的結(jié)束階段將更趨完善。,身似菩提樹，

18、 心如明鏡臺，            朝朝勤拂拭， 莫使惹塵埃。,,反移情的識別,在實(shí)際治療場景中如何識別反移情，這與治療師對自身的了解程度有關(guān)，或者說與治療師的self-experience有關(guān)，但熟悉一些常見的預(yù)示反移情的信號還

19、是有幫助的。Menninger等在臨床觀察的基礎(chǔ)上對治療師身上可能包含有反移情的現(xiàn)象做了歸納，如下：,1、無法對材料作明確的分類，因?yàn)檫@些材料觸及到分析師本人的問題。    2、在給某些特定的病人做完分析治療后，有壓抑或者不舒服的感覺。    3、對于治療安排漠不關(guān)心——忘記病人的預(yù)約時間、遲到、沒有任何特殊的理由而讓病人延長治療時間。  

20、60; 4、分析師在整個治療時間內(nèi)昏昏欲睡。,5、對病人的經(jīng)濟(jì)安排過分熱心或置之不理，例如，讓病人變得負(fù)債累累而不加過問，或者試圖幫助病人去借錢。    6、對一個病人重復(fù)有關(guān)性愛或者感情體驗(yàn)的各種感受。    7、在付諸行動的過程中，允許、甚至鼓勵病人的阻抗。,8、尋求安全感，采用各種自戀性的手段，比如通過各種辦法給病人留下印象，或者讓同事們覺得某一個病人很重要。

21、    9、通過各種方式培養(yǎng)病人持續(xù)性的依賴，特別是通過不必要的重復(fù)保證的方式。    10、在職業(yè)性的一般談話中，有一種想要談?wù)撃硞€病人的沖動。,11、在評論和解釋當(dāng)中帶有虐待性或者不必要的尖刻，反之亦然。    12、感覺到醫(yī)生的名譽(yù)和聲望會對病人有好處。    13、對某一個病例如獲至寶，抓住不放，這

22、種做法的一個例子是，非常害怕病人脫失。,14、有意識地從病人的贊賞、認(rèn)可、以及情感表露等方面得到滿足。    15、被病人的指責(zé)弄得心煩意亂。    16、與病人爭論。,17、面對病人產(chǎn)生了焦慮，通過不成熟的反復(fù)保證來對抗這種焦慮，或者，更確切地說，發(fā)現(xiàn)自己沒有辦法弄清楚究竟在什么地方因?yàn)榇煺郛a(chǎn)生了壓力。    18、試圖在精神分析的范

23、圍之外去幫助病人，例如，幫助病人安排經(jīng)濟(jì)開支，或者安排住房。    19、在某些特定的問題上有強(qiáng)迫性的“反復(fù)敲打”的傾向。,20、詢問病人愛好的沖動，這種沖動周期性出現(xiàn)。    21、對某個特定的病例突然很感興趣或者興趣減少。,案例,精神分析史上有名的安娜·O的案例,德國學(xué)者Ellen M. Jensen曾說：安娜·O（以下簡稱安娜）是精神分析之母，

24、 布洛伊爾是精神分析之父， 弗洛伊德只是精神分析的繼父。 如此比喻或許不很貼切，但回顧精神分析早期歷史，安娜作為一個典型案例無疑具有十分重要的意義。,1880年，當(dāng)安娜開始接受布洛伊爾的治療時，弗洛伊德還在學(xué)校里準(zhǔn)備他的期末考試。安娜的治療幾乎就是早期精神分析的雛形：從布洛伊爾使用的催眠到安娜自己描述的“談話療法”，還有充滿象征意味的夢、治療關(guān)系中的情感卷入等等，直到現(xiàn)在，對這些方面的理解和闡釋也

25、仍然是精神分析治療的基礎(chǔ)。,安娜·O生于1859年2月27日，卒于1936年5月28日。她的父母都出自名門望族，歷史上很出過幾個智力不凡的人物，母系這一邊的后裔中，其中一位就是有名的大詩人海涅。 安娜的母親長于交際，與當(dāng)時許多著名的商賈、金融家和猶太社團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)有聯(lián)系，其兄亦為有名望的紳士。,她的英語很流暢，并用法語和意大利語閱讀，過著維也納上流社會婦女的日常生活，騎馬，做些剌繡。

26、 1888年，她與母親定居法蘭克福，此后她寫過短篇小說和戲劇小品，出版過自己的著作，并熱心于社會公益方面的事情，在當(dāng)?shù)仡H有影響。 1954年，西德曾發(fā)行一枚印有她畫像的郵票，以示紀(jì)念。,按照布洛伊爾的描述，安娜一直很健康，成長期并無神經(jīng)癥跡象。她非常聰明，對事物的領(lǐng)會迅速，有十分敏銳的直覺，智力極強(qiáng)，有很高的詩歌稟賦和想象力，她意志力堅(jiān)強(qiáng)，有時顯得固執(zhí)，情緒上總是傾向于輕微的夸張，像是很高興而又有些憂郁，因而有時

27、易受心境支配。 布洛伊爾將她描繪成一位“洋溢著充沛智力”的女子。,1880年，安娜21歲。這年7月，她深愛著的父親患了胸膜周圍膿腫。安娜竭盡全力照顧父親，不到一個月，她自己也出現(xiàn)了諸多癥狀，如虛弱、貧血、厭食、睡眠紊亂、內(nèi)斜視等。按布洛伊爾的說法，“這段時間安娜和她的母親共同分擔(dān)著護(hù)理父親的責(zé)任?！卑材鹊陌Y狀迅速加重，發(fā)展為肢體的痙攣和麻木，并伴有交替出現(xiàn)的興奮、抑制和失神（absences）狀態(tài)。,12月11日

28、，安娜臥床不起，直到次年的4月1日才第一次起床。4月5日，她父親去世，“她爆發(fā)出異乎尋常的興奮，在這之后，持續(xù)兩天的深度昏迷”。接著她似平靜了些，但仍有幻覺和“失神”、睡眠障礙和飲食障礙，出現(xiàn)過語言方面的錯亂和強(qiáng)烈的自殺沖動。 布洛伊爾繼續(xù)對她進(jìn)行催眠治療，,隨著治療的推進(jìn)，安娜的一些癥狀消失了，但這并不完全是由于催眠的作用。 因?yàn)椴悸逡翣栐谝婚_始就強(qiáng)調(diào)說，安娜“完全不受暗示的影響，她從不受哪怕一

29、丁點(diǎn)兒的斷言的影響，而只是受爭論的影響?！?所以對于安娜來說，癥狀的緩解不如說是自我暗示和渲瀉的作用。,安娜的治療過程幾經(jīng)反復(fù)，對她的癥狀、診斷和治療的效果等都有眾多學(xué)者提出過不同的看法，但其中至少有兩點(diǎn)給弗洛伊德留下了深刻的印象。,首先一點(diǎn)就是布洛伊爾注意到的： 當(dāng)安娜在治療中說出她的某些“幻覺”——其實(shí)應(yīng)當(dāng)包含引發(fā)癥狀的誘因——后，她的癥狀就會消失。這種情形的一個典型例子就是安娜曾看見一只狗從杯

30、子里喝水的事件。,（安娜）有一個特殊癥候： 就是有長達(dá)六個星期的時間在干渴得無法忍受時，也不能喝水。在催眠狀態(tài)中，她訴述自己童年時，如何走進(jìn)她不喜歡的女家庭教師的房間，看見她的狗從玻璃杯內(nèi)喝水，引起了她的厭惡， 但由于受尊敬師長的傳統(tǒng)影響，只好默不作聲。她在催眠中，恢復(fù)了她對這個往事的回憶，盡量發(fā)泄了她的憤怒情緒，此后她不能喝水的怪病才消失。,從安娜的病例可以看出，“某種癥狀可以用交談法治療，這個交談療法要在催眠

31、狀態(tài)下實(shí)施；并且，要使之有效，需采用大聲說出癥狀的原始起因的方式” 。也就是說，安娜在治療中重新體驗(yàn)了以往的創(chuàng)傷性事件和相應(yīng)的情感過程，癥狀由此而得以緩解。安娜自己稱這種方法為“談話療法（talking cure）”或“掃煙囪（chimney-sweeping）”。,顯然，這就是弗洛伊德四年后開始對他的病人實(shí)施催眠時所用的“催眠渲瀉”法,其實(shí)，安娜的病案中最有意思的，就是布洛伊爾和弗洛伊德對其癥狀和治療過程有不同的看法，表面看來，這只是

32、學(xué)術(shù)上的分岐，但實(shí)際上它所涉及的是精神分析中的一個基本問題：移情和反移情。 布洛伊爾在敘述安娜的病史時，說她在性方面的發(fā)育極不成熟。,按照精神分析的看法，布洛伊爾之所以在病史中對安娜的性發(fā)育如此強(qiáng)調(diào)，似乎與他要回避治療中的某種尷尬、急于證明自己的清白有關(guān)。 布洛伊爾后來是反對精神分析的很多說法的。這就是反移情。,現(xiàn)代精神分析培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)反移情，一個重要的方面就是要讓治療師更多地洞悉自身，可以說，弗洛伊德當(dāng)時

33、就已經(jīng)萌發(fā)了這樣的觀點(diǎn)： 不看清自身的反移情就很難真正理解咨客的移情。,在治療她的癥狀過程中，布洛伊爾能夠使用跟病人建立良好關(guān)系的非常強(qiáng)烈的暗示，這種良好的關(guān)系可以看做是 今天我們所謂‘移情’（transference）的一個完滿的原型。,但是，他沒有注意到這個出乎意料的現(xiàn)象的普遍性，結(jié)果是，他好象遇到了一件麻煩事，他放棄了一切進(jìn)一步的研究。,弗洛伊德認(rèn)為，布洛伊爾之所以放棄了對安娜的治療，原因就在于安娜強(qiáng)烈的