2018年截癱患者腎積水的預(yù)防及護(hù)理

1、概念,由于尿液從腎臟排出受阻、蓄積，造成尿液潴留而引起腎內(nèi)壓升高，以致腎盂腎盞逐漸擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮與破壞，統(tǒng)稱為腎積水。,腎的形態(tài),腎(kidney)為成對(duì)的實(shí)質(zhì)性器官，紅褐色，可分為內(nèi)、外側(cè)兩緣，前、后兩面和上、下兩端。腎的外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門，是腎盂、血管、神經(jīng)、淋巴管出入的門戶。這些出入腎門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹，合稱腎蒂。由腎門凹向腎內(nèi)，有一個(gè)較大的腔，稱腎竇。腎竇由腎實(shí)質(zhì)圍成，竇內(nèi)含有腎動(dòng)脈、腎靜脈、淋巴管、腎小

2、盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。 　　腎的內(nèi)緣中央有一凹陷，稱為腎門。腎血管、淋巴管、神經(jīng)和輸尿管均由此進(jìn)出，這部分結(jié)構(gòu)總稱腎蒂。 　　腎外緣為凸面，內(nèi)緣為凹面，凹面中部為腎門，所有血管、神經(jīng)、及淋巴管均由此進(jìn)入腎臟，腎盂則由此走出腎外。腎靜脈在前，動(dòng)脈居中，腎盂在后；若以上下論則腎動(dòng)脈在上，靜脈在下。,原尿的形成,在人體的兩個(gè)腎臟中，各有一條靜脈和一條動(dòng)脈。血液隨腎動(dòng)脈進(jìn)入腎臟，分成無數(shù)條毛細(xì)血管。其中，這些血管進(jìn)入腎臟的腎單位，腎

3、臟的腎小囊、腎小管、腎小球合稱一個(gè)腎單位，一個(gè)腎臟約有100萬個(gè)腎單位。 血管進(jìn)入腎單位后，首先接觸的是腎小球。進(jìn)入腎小球的血管稱為入球小動(dòng)脈，出腎小球的血管稱為出球小動(dòng)脈。血液中分子量較小的葡萄糖和小分子蛋白質(zhì)等物質(zhì)能夠透過薄薄的腎小球管壁進(jìn)入腎小囊，而大分子蛋白質(zhì)等則不能透過腎小球的濾過膜。這個(gè)過程，稱為腎小球的濾過作用。濾過作用的產(chǎn)物是原尿。,尿液的形成,血液流經(jīng)腎小球時(shí)，血液中的尿酸、尿素、水、無機(jī)鹽和葡萄糖等物質(zhì)通過腎小球和腎

4、小囊內(nèi)壁的過濾作用，過濾到腎小囊中，形成原尿。 當(dāng)尿液流經(jīng)腎小管時(shí)，原尿中對(duì)人體有用的全部葡萄糖、大部分水和部分無機(jī)鹽，被腎小管重新吸收，回到腎小管周圍毛細(xì)血管的血液里。原尿經(jīng)過腎小管的重吸收作用，剩下的水和無機(jī)鹽、尿素和尿酸等就形成了尿液。 　　之后尿液進(jìn)入腎小盂，經(jīng)過腎盂的收縮進(jìn)入輸尿管，再經(jīng)過輸尿管的蠕動(dòng)進(jìn)入膀胱,腎積水基本概況,尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現(xiàn)障礙，造成尿流 梗阻，梗阻以

5、上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟積水，擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能減退，若兩側(cè)梗阻，則出現(xiàn)尿毒癥后果嚴(yán)重。,發(fā)病原因,1、腎積水多有上尿路梗阻性疾病所致，常見的原因?yàn)橄忍煨阅I盂輸尿管連接部狹窄，輸尿管結(jié)石等。2、長(zhǎng)期的下尿路梗阻也可導(dǎo)致腎積水，如前列腺增生，神經(jīng)源性膀胱功能障礙等。,腎積水的分類,按照梗阻部位分按照梗阻原因分按照梗阻患者的原因分,腎積水的臨床表現(xiàn),因梗阻的原因、部位和程度的差異不同腎積水病人的

6、臨床表現(xiàn)不同 1、輕度腎積水多無癥狀，中度腎積水可出現(xiàn)腰部疼痛，有些病人以腹部腫塊就診，特別是小兒。 2、先天性病變，如腎盂輸尿管連接部狹窄，異位血管或纖維束壓迫輸尿管引起的腎積水，發(fā)展比較緩慢，可長(zhǎng)期無明顯癥狀，達(dá)到一定體積時(shí)才出現(xiàn)腹部腫塊。,,3、泌尿系結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核所引起的繼發(fā)性腎積水臨床上主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病的癥狀。4、腎積水合并感染時(shí)可出現(xiàn)膿尿和全身中度癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭疼以及胃腸道功能紊亂等。

7、5、較大腎積水易在受到傷害時(shí)引起破裂和出血尿液流入腹壁后間隙或腹膜腔引起嚴(yán)重的刺激反映，出現(xiàn)疼痛。,,6、長(zhǎng)時(shí)間的梗阻所引起的腎積水，終將導(dǎo)致腎功能減退和消失。雙側(cè)或孤立腎急性完全梗阻時(shí)可發(fā)生無尿，出現(xiàn)急性腎衰竭的表現(xiàn)。7、腎積水有時(shí)呈間歇性發(fā)作。發(fā)作時(shí)腹部劇烈絞痛、惡心、嘔吐、尿量減少，梗阻緩解后排除大量尿液，疼痛消失。多見于腎下垂，輸尿管梗阻等。,輔助檢查,1.Ｂ超：腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等液性暗區(qū)。 2.Ｘ線靜

8、脈尿路造影顯示腎積水。 3.同位素腎圖，梗阻型腎圖。 4.經(jīng)輸尿管逆行插管造影顯示腎積水,臨床表現(xiàn),神經(jīng)原性膀胱的泌尿系癥狀與一般泌尿系統(tǒng)疾病相似，較為特殊的有尿意喪失，伴有排例功能紊亂及反射性排尿。,發(fā)病機(jī)制,正常排尿,正常排尿是一種受意識(shí)控制的神經(jīng)性反射活動(dòng)。當(dāng)尿量達(dá)到300~400毫升，膀胱內(nèi)壓升至60~70厘米水柱左右時(shí)，逼尿肌受到膨脹刺激，發(fā)生陣發(fā)性收縮。膨脹刺激的沖動(dòng)，對(duì)平滑肌加強(qiáng)以后，排尿感覺由副交感神經(jīng)感覺纖維，反映

9、到脊髓反射弧，再由薄神經(jīng)束傳導(dǎo)到大腦中樞，隨后高級(jí)排尿中心，將運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，由降皮質(zhì)調(diào)節(jié)束，通過盆神經(jīng)、副交感神經(jīng)輸出纖維，到達(dá)膀胱，使膀胱逼尿肌收縮。排尿開始中間有一個(gè)潛伏期，當(dāng)逼尿肌收縮時(shí)，所有膀胱各肌層，除基底圈外，均同時(shí)活動(dòng)，但基底圈緊張性的收縮，仍能維持底盤扁平的形狀。因此，膀胱頸仍然是關(guān)閉著的。在這一潛伏期間，內(nèi)外縱肌層的收縮，對(duì)三角區(qū)肌的牽拉，使底盤開放，開始排尿。待膀胱近乎排空，仍有少量殘余尿時(shí)，尿道旁橫紋肌的收縮能打開底盤

10、，使尿液排空。,,當(dāng)尿路梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓可增到50～70cm H2O，一方面使包囊壓增高，另一方面使腎小球毛細(xì)血管壓降低，由此腎小球的濾過壓減低直至停止。尿液的反壓力使腎小管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，近端變性，喪失原有的分泌及再吸收功能。由于腎內(nèi)壓增加使血管受壓，尤其是腎小球的輸出動(dòng)脈受壓后，腎組織營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，腎乳頭退化萎縮，由凸形變凹形，腎小管系統(tǒng)退化而使腎實(shí)質(zhì)變薄，最后萎縮成纖維組織囊狀。,,截癱患者腎積水主要是由于神經(jīng)源性膀胱功能障礙引起的。,

11、神經(jīng)原性膀胱,控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱,,截癱患者由于脊髓損傷出現(xiàn)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，支配下尿路的交感神經(jīng)也亢進(jìn)，以至于尿道內(nèi)壓升高，造成排尿困難。,,神經(jīng)元性膀胱膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)失衡，造成排尿困難，當(dāng)膀胱內(nèi)壓大于90CM H2O時(shí)，造成腎返流，形成腎積水。,治療原則,1.去除病因，解除梗阻。 　　2.情況太差或病因復(fù)雜可先經(jīng)皮穿刺腎造婁引流腎臟。 　　3.嚴(yán)重腎積水或

12、膿腎，對(duì)側(cè)腎功能好則行腎切除。 　　4.不能手術(shù)切除者，放雙“T”管或支架管。,治療措施,治療神經(jīng)原性膀胱的主要保護(hù)腎臟功能，防止腎盂腎炎，腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿癥狀以減輕其生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（50ml以下）之后可減少尿路并發(fā)癥。但必須注意，有少數(shù)患者雖然殘余量很少甚至完全沒有，但仍發(fā)生腎盂積水、腎盂腎炎、腎功能減退等并發(fā)癥。因這些患者排尿時(shí)逼

13、尿肌收縮強(qiáng)烈，膀胱內(nèi)壓可高達(dá)19.72kPa(200cmH2O)以上（正常應(yīng)在6.9kPa即7cmH2O以下）。這些病員應(yīng)及早進(jìn)行治療，解除下尿路梗阻。,非手術(shù)治療,1.間歇導(dǎo)尿或連續(xù)引流2.藥物治療3.針灸療法 4.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張,手術(shù)治療,1、泌尿系有機(jī)械性梗阻者（如前列腺增生），應(yīng)先去除機(jī)械性梗阻2、逼尿肌無反射患者，首先考慮經(jīng)尿道膀胱頸部切開3、逼尿肌反射亢進(jìn)患者，或逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調(diào)者，如陰部神經(jīng)阻滯僅有短暫效

14、果，可作經(jīng)尿道外括約肌切開或切除術(shù)4、膀胱擴(kuò)大形成術(shù)：主要用于反射性收所縮引起的重度尿失禁及攣縮性膀胱炎的病例#$554,,4、后尿道全長(zhǎng)切開術(shù)及尿流改道指征 ①經(jīng)非手術(shù)及手術(shù)治療后仍有進(jìn)行性腎功能減退，腎積水或不能控制的腎腎炎。②經(jīng)非手術(shù)及手術(shù)治療后仍有嚴(yán)重的排尿癥狀。③腎功能已有嚴(yán)重?fù)p害或慢性腎功能衰竭者。 　5、無阻力性尿失禁（無殘余尿的嚴(yán)重尿失禁）的處理 男性患者可用陰莖夾或集尿袋，女性患者可用尿道夾或作尿流改道手術(shù),并發(fā)癥