北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所

1、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所,王顯,心臟破裂的早期防治——中西醫(yī)共同使命,§外傷性心臟破裂 §急性心肌梗死并發(fā)癥§其他原因：感染、腫瘤、藥物等,心臟破裂的病因分類,§開放性：刀傷、槍傷等§閉合性：鈍性傷如撞擊、摔傷等 §醫(yī)源性：導(dǎo)管診斷與治療 針刺治療,外傷性心臟破裂,喬某，男，67歲，因喘憋反復(fù)發(fā)作13年，加重20天，

2、夜間不能平臥2天于2010年3月22日入院1997年曾于外院診斷為“急性心肌梗死”，20d前患者活動(dòng)后出現(xiàn)喘憋、胸悶、無(wú)胸痛、休息后緩解，2d睡覺(jué)時(shí)從床上摔下出現(xiàn)夜間不能平臥，且姿勢(shì)改變時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,外傷性心臟破裂（病例1）,入院后患者喘憋、氣短、胸部隱痛、活動(dòng)后明顯加重，伴有咳嗽、咯白色粘痰、不能平臥否認(rèn)高血壓、糖尿病及傳染病等病史體檢：左下肺聞及濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率123次/分，律齊，心前區(qū)可聞及收縮期雜音，肝脾不大

3、，雙下肢 無(wú)浮腫,外傷性心臟破裂（病例1）,胸部X片：（1）肺水腫并雙下肺感染改變；（2）心尖部鈣化，不除室壁瘤可能；（3）雙側(cè)側(cè)胸腔積液，右側(cè)葉間積液；（4）右上肺高密度影 生化結(jié)果：心肌酶、肝腎功能正常 D-二聚體：3129 µg/L（0~300）,外傷性心臟破裂（病例1）,心電圖,外傷性心臟破裂（病例1）,彩超,外傷性心臟破裂（病例1）,彩超,外傷性心臟破裂（病例1）,彩超患者入院3d后死亡！,外傷性心臟破裂（

4、病例1）,孫某，女，60歲，與他人發(fā)生糾紛被人拳擊前胸、四肢等部位，感覺(jué)胸悶到醫(yī)院就診，因癥狀緩解未做特殊診療自動(dòng)回家3d后體力勞動(dòng)時(shí)倒地死亡??！,外傷性心臟破裂（病例2）,尸解發(fā)現(xiàn)：左心室后壁近心尖部2cm ⅹ 4 cm橫行破裂口， 心外膜約2cm ⅹ 3 cm薄層血腫形成， 左心室心尖底部可見附壁血栓同時(shí)發(fā)見左心室心肌纖維化， 部分區(qū)域心肌橫紋結(jié)構(gòu)消失等，心肌纖維化是導(dǎo)致心臟破裂的基礎(chǔ),外傷性心臟破裂（病例2）,某女，19歲，系

5、精神分裂癥患者針刺鳩尾穴，取2寸針在劍突下垂直進(jìn)針半寸后，再向胸骨正中線平刺1寸，用G6802型治療儀通電，連接曲池和鳩尾針柄，見鳩尾針跳動(dòng)明顯,外傷性心臟破裂（病例3）,數(shù)分鐘后病人忽然尖叫，頭后仰、眼上翻、嘔吐，迅即拔針，見患者口唇已紫紺，呼吸心跳均已停止經(jīng)開胸按摩心臟，心跳呼吸先后恢復(fù)，但仍持續(xù)昏迷，終因肺部嚴(yán)重感染而死亡鳩尾穴：“擊中后沖擊腹壁動(dòng)靜脈，及肝膽，震動(dòng)心臟，血滯而亡”,外傷性心臟破裂（病例3）,某男，28歲，針

6、刺左胸后2h感到胸悶、心慌、全身不適，當(dāng)時(shí)未作任何處理直至針后10h，患者出現(xiàn)冷汗、口渴、四肢厥冷，血壓70/40mmHg，心率136次/min，送醫(yī)院治療急診入院時(shí)心跳已停止，開胸后見心包積血約700ml，左心室前壁有3處噴血小孔，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡,外傷性心臟破裂（病例4）,Approximately 6-10% of penetrating chest wounds and 15-75% of blunt chest traum

7、as are associated with cardiac injury.Myocardial rupture occurs in 10-15% of fatal motor vehicle accidents. Incidence of cardiac rupture following blunt trauma is 0.5-2% among hospital trauma admissions.,外傷性心臟破裂,diagno

8、stic catheterization, including transseptal puncture and endomyocardial biopsy balloon valvuloplasty pericardiocentesis placement of temporary or permanent pacing catheterscardiac surgery, especially mitral valve rep

9、lacement,導(dǎo)管與外傷性心臟破裂,內(nèi)臟損傷中，針刺損及心臟是后果最為嚴(yán)重的一種，《素問(wèn)?診要經(jīng)終論》有“中心者，環(huán)死”之說(shuō)，環(huán)死，指一日內(nèi)死亡。國(guó)內(nèi)有關(guān)針刺意外傷及心臟的報(bào)道見于1954年，迄今已報(bào)道6例，其中5例死亡。歐美及日本，均有針刺誤傷心臟的報(bào)道，預(yù)后極為不良，中醫(yī)決不可掉以輕心。,針刺與外傷性心臟破裂,心臟直接受到?jīng)_擊力胸廓變形使心臟受胸骨與脊柱的擠壓， 心臟與其附著部 ( 進(jìn)出心臟的大血管) 的位移或運(yùn)動(dòng)不同步

10、血壓突然升高等,鈍性外力致心臟破裂機(jī)制,近年AMI防治進(jìn)展迅速，但并發(fā)心臟破裂（CR）的死亡率未見改善，CR占AMI死亡率的15%～20%，CR是AMI繼泵衰竭后第2大死亡原因 近年尸檢率很低，臨床CR發(fā)生率不祥 1.Janion B,et al.Kardiol Pol,2004,61:127-137.2.Sobkowicz,et al.Rocz Akad Med Bialymst,2005,50

11、:161-165.,急性心肌梗死與心臟破裂,,游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂,急性心肌梗死與心臟破裂,左室游離壁破裂者，前壁占45%，后壁占38%，下壁9%，心尖6%；右室游離壁破裂者占2% 。,Hutchins KD,et al.Am J Forensic Med Pathol,2002,23（1):78-82.,游離壁破裂心臟游離壁破裂占AMI心臟破裂的85%~90%，占ST段抬高M(jìn)I院內(nèi)死亡的10%,,●早期（4 d）的游

12、離壁破裂主要與梗死延展有關(guān)，與梗死 的部位無(wú)關(guān)，而成功再灌注的患者較少發(fā)生●心臟游離壁破裂多發(fā)于前降支供血區(qū)域的前壁或前側(cè)壁、 梗死心肌與正常組織的交界部位，較少發(fā)生在梗死中心部位?！袷议g隔穿孔占心臟破裂的10%，約占心肌梗死總病死率,心臟破裂好發(fā)時(shí)間,沒(méi)有再灌注的AMI在第1周內(nèi)容易發(fā)生心臟游離壁破裂破裂有兩個(gè)高峰：心梗24h 或梗死后 3~5d罕見于3周以后室間隔穿孔多發(fā)在心梗后3~5d，也可發(fā)生在心梗的24h

13、或心梗后2周,Mortality/Morbidity,Myocardial rupture is responsible for nearly 15% of all in-hospital deaths among patients with AMI. It is the second most common cause, after pump failure, of in-hospital mortality among patien

14、ts with AMI.HistoryMyocardial rupture after AMI may occur from 1 day to 3 weeks after infarction. Most ruptures occur 3-5 days after infarction.,AMI心臟破裂發(fā)生機(jī)制,血流灌注到缺血區(qū)域造成心肌組織韌力下降溶栓減少了膠原合成淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)到梗死區(qū)吸收了膠原,Hirnle,et al.Po

15、l Merkuriusz Lek,1999,7（42):243-247.,AMI心臟破裂發(fā)生機(jī)制,新近觀點(diǎn)：心肌重構(gòu)缺陷可能會(huì)傾向于發(fā)生CR基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)在細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)和心臟破裂中具有重要作用RAAS激活、心肌細(xì)胞凋亡、基因易感性也參與CR發(fā)生 ，AT(2)基因敲除小鼠CR發(fā)生率高,AMI心臟破裂分型,根據(jù)肉眼及鏡下特征分4型Ⅰ型：直接破裂，心肌很少有血液浸潤(rùn)Ⅱ型：數(shù)個(gè)噴射孔伴廣泛心肌剝離和血液浸潤(rùn)Ⅲ型：破裂孔被心室內(nèi)

16、血栓阻塞或心包“聯(lián)合”阻塞Ⅳ型：心外膜、心肌、心內(nèi)膜不完全破裂,AMI心臟破裂分型,,AMI心臟破裂分型,Ⅰ型多見于小面積梗死，急劇進(jìn)展到死亡，多有心臟壓塞Ⅱ型多見于較大面積梗死，往往伴有室間隔破裂，生存期較長(zhǎng)，心臟壓塞較少出現(xiàn) 1 Sakai K,et al.Kyobu Geka,1993,46（12):1039-1043.2 Perdigao C,.Arch Mal Coeur Vaiss,1987,80

17、（3):336-344.,AMI心臟破裂高危因素,相對(duì)小的的首次MI女性、高齡>60歲，女性CR發(fā)生率60%，男性CR20%，心臟重量對(duì)男性尤為重要急性期階段使用非甾體抗炎藥和類固醇激素,AMI心臟破裂高危因素,溶栓治療延遲（ >11h）梗死后心絞痛高CRP血癥體力活動(dòng)過(guò)多者心肌梗死有心包炎者,AMI心臟破裂的保護(hù)因素,左室肥厚先前梗死病史（及早側(cè)枝形成）充血性心力衰竭慢性缺血性心臟病史（缺血預(yù)適應(yīng)）AM

18、I早期使用β阻滯劑成功及時(shí)的PCI,AMI心臟破裂臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀可能有嘔吐、不安、易激動(dòng)，血壓驟降終末期表現(xiàn)是胸痛后即刻出現(xiàn)血壓驟降伴有電機(jī)械分離，這種患者往往有嚴(yán)重的多支病變,,,溶栓與PCI對(duì)心臟破裂的影響,204例治療時(shí)間24h則容易發(fā)生CR,胸片心電圖超聲心動(dòng)圖血清標(biāo)志物造影,積極尋找心臟破裂的線索,X-RAY,Chest radiograph in posteroanterior projection show

19、ing a large pseudoaneurysm manifesting as a bulge in the left cardiac border發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,Electrocardiogram,持續(xù)ST段抬高警惕CR發(fā)生前壁AMI時(shí)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或Q波（提示LAD包繞心尖部） 警惕室間隔穿孔心臟外傷心電圖無(wú)特殊改變，但要及時(shí)監(jiān)護(hù)，觀察動(dòng)態(tài)改變,aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高應(yīng)高度警惕FWR,,Electrocardiogr

20、am,Free wall rupture is often associated with a sudden onset of bradycardia and electromechanical dissociation (pulseless electrical activity).突然出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、緊接電機(jī)械分離，高度懷疑游離壁破裂,Electrocardiogram,In pericardial tamponade, the

21、ECG may show low-voltage QRS complexes, especially in the precordial leads. Electrical alternans, commonly seen with large, slowly accumulating effusions, is often absent in the setting of acute hemorrhagic pericardial

22、tamponade.胸前導(dǎo)聯(lián)Q 波低電壓，高度考慮心臟壓塞電交替提示較大的慢性滲出性破裂,Electrocardiogram,室間隔穿孔可見右束支阻滯，但很少發(fā)生心臟完全阻滯假性室壁瘤可見ST段抬高、非特異性ST改變和病理性Q 波胸部鈍性傷患者也可見ST段抬高、非特異性ST改變，心電圖正常不能排除鈍性傷引起的心臟 CR,高度重視ECHO,所有AMI或ACS必須ECHO小的破裂或帶呼吸機(jī)者做經(jīng)食道ECHOECHO是確定CR的最

23、重要手段,,,高度重視ECHO,ECHO診斷CR的指標(biāo)：左室半徑指數(shù)、容腔指數(shù)、擴(kuò)張指數(shù)、心腔變薄指數(shù)ECHO對(duì)<36h較重要，在亞急性患者中以上指數(shù)可能不重要AMI患者一旦發(fā)作血壓降低、心源性休克應(yīng)立即做床邊ECHO,,,,,血清標(biāo)志物,CRP： 亞急性CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素BNP： BNP水平在無(wú)癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)在CR前達(dá)到了高峰，但是ANP水平?jīng)]有變化，提示血清BNP增加在無(wú)癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下可能是預(yù)測(cè)AM

24、I后CR有用預(yù)測(cè)因素,造影,GUSTO-1研究發(fā)現(xiàn)，室間隔破裂者中57%為單支病變胡大一王顯工作組先后在北京軍區(qū)總院和東直門醫(yī)院經(jīng)治11例AMI室間隔穿孔，均是LAD單支病變，且狹窄程度不重,AMI心臟破裂的治療,AMI患者一旦出現(xiàn)CR的前驅(qū)癥狀應(yīng)立即行床邊超聲檢查，有心包填塞者立即心包穿刺減壓游離壁破裂即刻行急診修補(bǔ)，或能挽救部分病例，國(guó)外手術(shù)生存率是39.3%～50%室間隔破裂主張AMI后4周血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外科修補(bǔ)或介入封堵,

25、AMI心臟破裂的治療,美國(guó)ACC/AHA對(duì)左室游離壁破裂的治療建議如下：（1）游離壁破裂的患者應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修復(fù)，除非患者不同意或存在外科禁忌癥，預(yù)期進(jìn)一步的支持治療無(wú)效（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別B）。（2）修補(bǔ)游離壁的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別C）。,AMI心臟破裂的治療,使用Amplatzer室間隔封堵器治療AMI后室間隔穿孔應(yīng)注意：（1）最好在心肌梗死后2～6周、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、且能耐受平臥2 h以上時(shí)進(jìn)行

26、；（2）如果室間隔破裂口直徑>24 mm則不適合介入治療；（3）封堵前仔細(xì)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖測(cè)量，明確室間隔穿孔位置及其與周圍組織關(guān)系。目前經(jīng)導(dǎo)管閉合缺損安全有效，但遠(yuǎn)期療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實(shí)，盡早進(jìn)行外科手術(shù)仍是首選。,心臟破裂的預(yù)防,徹底止痛早期絕對(duì)臥床，避免活動(dòng)及用力大小便時(shí)尤應(yīng)高度警惕加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，避免精神刺激平穩(wěn)控制血壓,心臟破裂的預(yù)防,及早成功使用PCI及早使用β-阻滯劑慎用洋地黃等正性肌力藥禁用類固醇激

27、素,劇毒中藥增加心臟破裂（十八反十九畏）？較易導(dǎo)致心臟損傷的穴位：雙側(cè)的神封、步廊、靈墟，左側(cè)之膺窗、乳根，還有鳩尾穴?？赡軐?dǎo)致心臟損傷的穴位：雙側(cè)之心俞、督俞、膈俞及左側(cè)之期門、言意言喜、膈關(guān)等。,中醫(yī)預(yù)防心臟破裂義不容辭,心臟肥大或心包積液，可使刺道變短，同時(shí)在體表投影面積增大，而致可能造成損傷的穴位數(shù)目增加心肌炎癥、變性及壞死，心臟組織結(jié)構(gòu)松弛，針尖易損害心肌組織（心肌炎）心包炎尤其是縮窄性心包炎，心臟臟層和壁層廣泛粘連、

28、增厚和鈣化，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維瘢痕組織外殼，表面變得異常粗糙，毫針容易刺中,中醫(yī)預(yù)防心臟破裂義不容辭,手法不當(dāng)：如針刺過(guò)深、方向錯(cuò)誤。留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一旦針刺損傷心臟，由于心臟不斷作自主性收縮與舒張，隨著時(shí)間推移，破裂口不斷增大 ——嚴(yán)格手法穴內(nèi)埋針：毫針刺入穴位，因不慎折斷于內(nèi)。因有意剪斷針尾，埋藏于穴內(nèi)，埋針可在體內(nèi)游走而損傷心臟，見于埋針后不久，也可隔數(shù)10年出現(xiàn) ——禁埋針,中醫(yī)預(yù)防心臟破裂義不容辭,高度關(guān)注CR，因其死亡率