產(chǎn)前篩查技術(shù)申請(qǐng)資料匯編

1、表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位地址機(jī)構(gòu)類別非營利性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)所有制形式全民所有制遺傳病診斷√產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)前篩查技術(shù)√提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（婦產(chǎn)科診療科目）副本復(fù)印件；（2）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》（助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)）副本及復(fù)印件；（3）開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)許可的申請(qǐng)表；（4）開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可的申請(qǐng)登記書；

2、（5）產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)可行性報(bào)告；（6）開展產(chǎn)前篩查技術(shù)服務(wù)的條件包括組織結(jié)構(gòu)、人員、設(shè)備、業(yè)務(wù)用房、技術(shù)水平；（7）與產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的工作協(xié)議及相關(guān)規(guī)章制度等資料。申請(qǐng)單位（章）2012年7月10日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱宜城市婦幼保健院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)二級(jí)乙等登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式(1)全民√(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他(1)隸屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄

3、市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他(5)主管單位名稱宜城市衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)＋境外人員(1)機(jī)構(gòu)地址湖北省宜城市鄢城辦事處襄沙大道18號(hào)電話傳真郵政編碼□□□□□姓名性別□男√□女姓名性別□男√□女出生年月專業(yè)中醫(yī)出生年月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)職務(wù)院長(zhǎng)職稱主任醫(yī)師職務(wù)副院長(zhǎng)職稱主治醫(yī)師法定代表人最高學(xué)歷大學(xué)本科主要負(fù)責(zé)