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文檔簡介
1、1教學藥歷首頁教學藥歷首頁專業(yè):抗感染(感染科)建立日期:2012年9月23日建立人:ZX姓名王XX性別女出生日期1937年9月8日住院號97XXXX入院時間2012年9月23日出院時間2012年10月08日籍貫:重慶市民族:漢族工作單位:退休人員家庭電話:無手機號:13XXXXXXXXX聯(lián)系地址:重慶市九龍坡區(qū)XXXXXX村xxxxx身高(cm):153體重(kg)59體重指數(shù)(kgm2)25.2血型:A型血壓(mmHg)10070體
2、表面積(m2)1.68不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)無煙酒等不良嗜好,無藥物依賴史。主訴:訴:尿頻、尿急1年,伴發(fā)熱9天?,F(xiàn)病史:現(xiàn)病史:1年前,患者逐漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿路燒灼感,無發(fā)熱及腰痛等不適,間斷自服“中藥”(具體不詳),癥狀無改善。4個月前先后到我院及鐵路醫(yī)院就診,繼續(xù)給予“中藥”治療,尿頻、尿急仍無明顯改善。2月前,患者仍有尿頻、尿急、尿路燒灼感,再次就診于我院,查尿常規(guī)提示“白細胞升高”(未見報告),考慮“尿路感染’,給予
3、“頭孢類”藥物口服1月(具體不詳),尿頻、尿急、尿路燒灼感稍有改善,遂自行停藥。停藥后患者上述癥狀反復,經(jīng)多次間歇口服“頭孢類藥”治療,(患者自述為擔心副作用自行停藥),癥狀時輕時重,且多次復查尿常規(guī)提示“有白細胞”(未見報告)。9天前,患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,當時未測體溫,發(fā)熱前有畏寒、寒顫,仍伴尿頻、尿急、尿路燒灼感,伴全身乏力不適。無肉眼血尿、腰痛,無鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。自行“多飲水、濕敷”等對癥處
4、理后,仍覺發(fā)熱明顯,遂來我院門診,測體溫示39.1℃,急查血常規(guī)示:白細胞總數(shù):7.37X109L,中性粒細胞百分比93.7%↑,淋巴細胞百分比3.8%。尿常規(guī)示:尿白細胞(3),尿蛋白(),尿隱血(2),診斷為“尿路感染,上呼吸道感染”,給予“左氧氟沙星300mg,靜滴,bid;安痛定肌注及熱淋清顆粒口服”等抗炎、退熱處理,約半小時后患者出大汗,體溫逐漸恢復正常,尿頻、尿急、尿路燒灼感無緩解。8天前患者未再發(fā)熱,仍有尿路刺激癥狀,繼續(xù)
5、口服“熱淋清顆粒,2袋次,tid。7天前,患者“受涼”后再次出現(xiàn)畏寒發(fā)熱,無明顯寒顫,發(fā)熱多見于每日午后,未測體溫,仍伴尿頻、尿急,無流涕、咽痛及咳嗽、咳痰、腰痛等,自認為“感冒”,每次畏寒發(fā)熱持續(xù)約10小時,均自行服用“感冒藥”后體溫可逐漸恢復正常,感全身乏力較前加重,但不影響口常生活。因發(fā)熱及尿頻、尿急、尿路燒灼感均無緩解,故今日再次來我院急診,急查血常規(guī)示:血常規(guī)示:WBC6.38X109L,N%:82.8%↑。以“尿路感染”收入
6、我科?;颊吣敬伟l(fā)病以來,食欲正常,神志清醒,精神欠佳,睡眠尚可,大便正常,小便如前所述,體重無明顯變化。查體:體:T36.3℃,P80次分,R20次分,BP10070mmHg。神志清晰,精神尚可,查體合作,皮膚粘膜正常,無黃染、皮疹、瘀斑及出血點,未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。外耳道無畸形,無分泌物,乳突區(qū)無壓痛。鼻外形正常,無鼻阻,無分泌物,副鼻竇區(qū)無壓痛??诖綗o畸形,咽喉部無充血,扁桃體無腫大。頸軟,對稱,頸靜脈無怒張
7、,肝頸靜脈回頸軟,氣管居中,3出院診斷:出院診斷:1、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作2、原發(fā)性高血壓3級極高危3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、腔隙性腦梗塞初始治療方案:初始治療方案:維生素C注射液1g5%葡萄糖注射液250mlivgttqd9.23~10.7注射用炎琥寧400mg5%葡萄糖注射液250mlivgttqd9.23乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液300mgivgttq12h9.23~10.7熱淋清顆粒(無糖型)8gpo.tid9.23~10
8、.6初始治療方案分析初始治療方案分析抗感染治抗感染治療:患者,老年女性,慢性病程,患者有長期尿頻、尿急、尿燒灼感癥狀,未經(jīng)規(guī)律治療,間斷抗炎后癥狀反復,9天前,上訴癥狀復發(fā)并伴有發(fā)熱,查體:左下腹輸尿管走行處有深壓痛,左腎區(qū)可疑叩痛,我院門診復查血常規(guī)示中性粒細胞百分比升高,尿常規(guī)可見尿白細胞。根據(jù)患者以上臨床表現(xiàn)考慮慢性腎盂腎炎可能,本次為急性發(fā)作。95%以上尿路感染由革蘭陰性菌引起,在性活躍婦女可出現(xiàn)腐生性葡萄球菌和糞腸球菌,抗感染
9、治療前最好留取尿液標本。該患者為老年女性,患病期間曾間斷服用“中藥”,及頭孢類藥物,抗炎后癥狀反復,本次因上訴癥狀復發(fā)并伴發(fā)熱入院,入院前曾于門診給予“左氧氟沙星、安痛定、熱淋清沖劑等抗炎、退熱處理,療效不佳,入院后,住院醫(yī)師仍沿用了左氧氟沙星作為本次入院的初始抗感染藥物,左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類藥物,對大多數(shù)腸桿菌科細菌以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、淋球菌等革蘭氏陰性細菌有較強的抗菌活性,對葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性
10、鏈球菌等革蘭氏陽性菌以及支原體、衣原體也有良好的抗菌作用,具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點,能夠覆蓋尿路感染的常見致病菌,且主要由腎臟排泄,尿中濃度高。因此,在藥敏實驗結(jié)果未出時,左氧氟沙星可以作為該患者尿路感染的經(jīng)驗性用藥,患者雖門診已用過左氧氟沙星,且療效不明,可能與用藥不規(guī)范有關,可于入院后治療72小時后,再行療效評估,并結(jié)合藥敏實驗結(jié)果制定進一步治療方案。對癥支持治癥支持治療:患者為老年女性,目前尿頻、尿急、尿燒灼感癥狀明顯,熱淋
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